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肺癌的规范化治疗田坤1肺癌现状•肺癌发病率与死率已越居所有恶性肿瘤榜首(美国2010发病人222500,其中男性能16750，女性105770。死亡率57300人。）•其发病的主要原因与吸烟，空气污染直接相关。2肺癌治疗追求的目标•根除原发肿瘤病灶。•清除转移的肿瘤。3治疗相关因素肺癌的病理分型临床分期驱动基因突变状态体重下降PS性别化疗毒性反应程度上述基线因素与治疗的选择密切相关。4肺癌病理及分子生物状态分类小细胞癌:。非小细胞肺癌鳞癌非鳞癌癌典型腺癌支气管肺泡癌BAC大细胞癌组织学分子生物学EGFR突变阳性K-ras突变与Tki耐药（阿法替尼）EML4-ALK（克唑替尼）ECRRI表达水平RRMI表达水平EGFR突变（酪氨酸激酶抑制剂如吉非替尼，克罗地尼,阿法替尼）耐药因基局期限广泛期局限期小细胞肺癌等同于T任何N任何M0期，除去多发肺结节的T3～4期，广泛期小细胞肺癌等同于T任何N任何M1a/b期，包括多发肺结节的T3～4期分子标志物目前还不能成为化疗药物选择的指标5肺癌的分期（TNM分期）:•T：原发肿瘤•Tx：原发肿瘤不能评估但分泌物中发现。•T0:无原发肿瘤证据•Tis：原位癌•T1：最大直径3.0cm;a2cm;b2cm，3cm;•T2:最大直径7cm;a3cm但5cm;b5cm但7cm;累及主支气管，距隆突2cm。•T3：7cm;•T4:以下结构受浸：纵隔，心脏，大血管，气管，食管，隆突。6肺癌的分期（TNM分期）•N区域淋巴结•Nx：区域淋巴结无法评估•N0：无区域淋巴结转移。•N1：同侧气管旁，肺门或肺内。•N2：同侧纵隔或突隆下。•N3：对侧纵隔，肺门、斜角肌与锁骨上。•Mx：远处转移。•Mx：转移不能评估。•M0：无远处转移.•M1：有远处转移动。a对侧肺内转移；b：远处转移。7肺癌的TNM分期与临床分期…………………………………………………………，…....0期Tis原位癌（TisN0M0）ⅠA期周围型(T1abN0M0)纵隔CT（—）手，观察ⅠB期:周围型（T2aN0M0)中央型（T1ab-T2a,N0M0)手ⅡA期T1ab-T2ab,N1;T2bN0手，放，化ⅡB期T3包括侵犯胸膜,N0;纵隔CT（—）手,放,化ⅢAT4,N0-1；T3,N1,M0；T1-3,N2,M0；手,放,化ⅢBT1-3,N3；T4,N2-3。CT显示Ⅳ期M1a,M1b,任何T任何N，M1……………………………………………………………….8体力状况(PerformanceStatus)分析标准Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)体力状况级正常活动0症状轻，生活自在，能从事轻体力活动1能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理3病重卧床不起4死亡59肺非小细胞肺癌的治疗概况治疗•手术治疗Ⅰ期，Ⅱ期，ⅢA期•放疗•化学治疗(中晚期肺癌)•免疫治疗（PD1）•中医•支持治疗常规化疗靶向及单克隆抗体根治性放疗姑息性放疗辅助化疗全身化疗10早期肺癌的治疗选择•主要指Ⅰ期，Ⅱa期，部分Ⅱb与Ⅲa期肺癌•组织类型：小细胞肺癌先化放疗再考虑手术Ⅰa期,Ⅰb期观察非小细胞肺癌手术为主Ⅱa期Ⅱb与Ⅲa+新辅助化疗对于因身体因素无法手术可形根治性放疗。11晚期NSCLC患者的治疗策略？•患者的一般状况，PS评分，病理类型。•其他：患者的意愿，费用等等•延长生存•获得更好的生活质量•一线治疗•维持治疗•二线/三线治疗分析战略战术12非小细胞肺癌化疗方案选择的依据•NSCLC的组织学类型及基因突变检测特征,对全身化疗方案的选择非常重要。•与最佳支持比含铂化疗方案可延长生存期。•PS较好的患者新药联合铂类化疗达到较稳定的水平。•培美曲赛对非鳞癌患者疗效显著，已推荐进入一线治疗，并且对PS评分差者，可考虑单药治疗。•体重下降、PS较差者不能从化疗中获益。13中晚期肺癌基因突变阳治疗选项择NEJ002研究WJTOG3405研究1.00.80.60.40.20.00时间(月)9无进展生存概率1827HR=0.3095%CI=0.22-0.41P0.001时间(月)0102030401.00.80.60.40.20.0HR=0.48995%CI=0.336-0.710P0.0001易瑞沙卡铂+紫杉醇N114110中位PFS(月)10.85.4易瑞沙顺铂+多西他赛N8686中位PFS(月)9.26.3MaemondoM,etal.NEnglJMed2010;362:2380-2388.MitsudomiT,etal.LancetOncol2010;11:121-128.ONC-1301-IR-0193有效期至2013年12月14小分子靶向药物•EGFR突变阳性者EGFR突变阳性并且对EML4-ALK阳性ROS1E阳性•KRAS•cMET易瑞沙250mg,po,1次/日特罗凯125mg,po,2次/日赛可瑞易瑞沙特罗凯耐药阿法替尼15驱动基因突变型未知型治疗选择ThomasM,etal.2011ASCOAbstract#7504.德国P:顺铂；G:健择；B:贝伐单抗；E:厄洛替尼16抗肿瘤细胞毒性药物—野生型/未知方式•辅助化学（术中发现有淋巴结转移）•同步放化疗/续贯放化疗•全身化疗（中晚期肺癌）非小细胞肺癌病理分型鳞癌非鳞癌腺癌大细胞癌支气管肺泡癌BAC17常用化疗药物与用药进程•PS评分：0-1分•一线治疗：常用药物：顺铂，卡铂，紫杉醇，多西他赛，长春瑞滨，吉西他滨，依托泊苷，伊立替康，长春花碱，丝裂霉素，异环磷酰胺，培美曲赛，厄洛替尼，吉非替尼，贝伐珠单抗，西妥昔单抗。白蛋白紫杉醇•通常选用含铂两药方案：没有证据证明哪个组合更优。•对于非鳞癌力比泰是优先选择！并需要同药维持•对于PS评分不好的病人,可以使用力比泰联合铂的双药治疗并可同步放化疗。18化疗方案方案给药计划顺铂75mg/m2,,d128天重复长春瑞滨25mg/m2,,d1，8共4周期顺铂75-80mg/m2,,d121天重复长春瑞滨25-30mg/m2,,d1，8共4周期顺铂100mg/m2,,d128天重复依托泊苷100mg/m2,,d1-3共4周期顺铂80mg/m2,,d1,22,43,6421天重复长春花碱4mg/m2,d1,8,15,22共4周期顺铂75mg/m2,d121天重复吉西他滨1250mg/m2,d1，8顺铂75mg/m221天重复多西他赛75mg/m2d1培美曲赛500mg/m2，d121天重复顺铂75mg/m2，d1共4周期（非鳞癌）紫杉醇200mg/m，d121天重复卡铂AUC6，d1顺铂75mg/m2用于鳞癌患者更有优白蛋白紫杉醇0.1mg/m2d119放化疗联用放化疗同步顺铂75mg/m2,,d1，8，29，36同依托泊苷50mg/m2d1-5，d29-33期胸顺铂100mg/m2,,d1,29部长春花碱5mg/m2,1次/周×5放射紫杉醇45-50mg/m2，1次/周治卡铂AUC=2mg/ml.min，d11次/周疗输30分钟培美曲赛500mg/m2，d1顺铂75mg/m2，d1(非鳞癌患者）放化疗序贯顺铂100mg/m2,,d1,29序长春花碱5mg/m2,1次/周×5贯胸紫杉醇200mg/m，d1，1次/3周部卡铂AUC=6mg/ml.min，d11次/3周2个周期。放疗20化疗方案曲赛500mg/m2，d1培美21天重复顺铂75mg/m2,d121天重复（非鳞癌）顺铂75mg/m221天重复多西他赛75mg/m2d1吉西他滨1250mg/m2,d1，8顺铂75mg/m2，d1共4周期白蛋白紫杉醇0.1mg/m2d1顺铂75mg/m2用于鳞癌患者更有优•非鳞癌•鳞癌21既往“观察并等待”模式的局限性100例接受一线含铂两药化疗~75例临床获益(CR/PR/SD)~38例接受二线治疗“观察并等待”2-3个月很多患者由于症状及体力状态的快速恶化而不接受更多的治疗“能接受后续治疗的患者才最有可能从治疗中获得生存的益处.”StinchcombeandSocinski,2009StinchcombeTE,etal.JThoracicOncol2009;4:243-250.22既往的研究证明：接受多线治疗的患者=可获得更长的生存期，达到近2年•与仅接受一线治疗相比，接受多线治疗可获得近2年的生存期SunJM,etal.JournalofThoracicCancer.2010;5(4):540-545.23延缓进展时间确诊CR/PR/SDPDPD维持治疗新模式确诊CR/PR/SD一线治疗含铂两药化疗(4–6周期)‘观察并等待’PD二线或后续治疗PD维持治疗：NSCLC新的治疗模式24维持治疗•指一线治疗4-6周期后，病情无进展，可至少选用一种曾用过或另选一种药物继续治疗。单抗（贝伐珠单抗，昔妥西单抗）贝伐珠单抗5mg/kg，VD1次/2周首次90分昔妥西单抗400mg/m21次/周首次120分,治疗后一小时严密观察力比泰500mg/m2d1-21天重复25二线治疗•一线治疗后病情有进展，单药多西他赛，培美曲赛，厄罗替尼与吉非替尼可作为二线。培美曲赛500mg/m2,d121天重复厄罗替尼吉非替尼125mg,2次/日,PO250mg,1次/日,PO26三线治疗•厄罗替尼•吉非替尼27广泛期小细胞肺癌的治疗：（最多4-6个周期）EP方案顺铂75mg/m2d1;VP-16100mg/m2d1,2,3顺铂80mg/m2d1;VP-1680mg/m2d1,2,3顺铂25mg/m2d1,2,3;VP-1680mg/m2d1,2,3EC方案卡铂AUC5,6;VP-16100mg/m2d1,2,3CAV方案环磷酰胺1000mg/m2d1；阿霉素45mg/m2d1；长春新碱1.4mg/m2d1；（2B类）顺铂60mg/m2d1;伊利替康60mg/m2d1,8,15顺铂30mg/m2d1;伊利替康65mg/m2d1,8卡铂AUC5;伊利替康50mg/m2d1,8,1528EGFR突变TKIs非鳞癌鳞癌含铂双药+bevacizumab含铂双药含铂双药完成一线治疗ClinicalBevacizumabEGFRTKIs或AlimtaErlotinibBevacizumab敏感Bevacizumab不敏感病理分型进展驱动基因检测EGFR突变TKIsNSCLC治疗指南1L1LM2L野生型/未知PS差Erlotinib（依据既往治疗）特罗凯或易瑞沙或培美曲塞或多西他赛（依据既往治疗）PS良好晚期NSCLC现在和未来3年可能的治疗模式AdaptedfromGandara,etal.ClinLungCancer2009化疗:单药获BSCEGFRTKIs3rdline必须包括TKIs和化疗Alimta优选Alimta方案Alimta或Docetaxel（依据既往治疗）3L化疗:单药或Alimta双药EGFR突变EML4-ALKROS1KRAScMET…….29晚期肺癌的局部治疗•气道内局部治疗•外周肺癌局部治疗•胸腔心包积液的局部化疗支架热消融治疗外周肿瘤射频微波冷冻碘125粒子植入30缩写PS评分：患者一般体力状态评分OS：总生存PFS：无疾病生存时间中位生存时间ORR：客观缓解率DCR：疾病控制率CR：完全缓解PR：部分缓解SD：疾病稳定PD：疾病进展HR：风险对比值31分级（度）0ⅠⅡⅢⅣ血液系统血红蛋白（g/L）≥11095~10980~9465~7965白细胞（×109/L）≥4.03.0~3.92.0~2.91.0~1.91.0粒细胞（×109/L）≥2.01.5~1.91.0~1.40.5~0.90.5血小板（×109/L）≥10075~9950~7425~4925出血无瘀点轻度失血明显失血严重失血胃肠道胆红素≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N10×N谷丙转氨酶≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0