抗菌药物临床合理应用与管理

抗菌药物临床合理应用与管理莲湖区红十字会医院权小英抗菌药物概念本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原体所致感染疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少对耐药菌的选择性减少耐药菌的传播抗菌药物的作用抗菌药物分类I繁殖期杀菌剂(-内酰胺类)II静止期杀菌剂(氨基糖苷类)III快效抑菌剂(新FQ,大环内酯类)IV慢效杀菌剂(磺胺类)I+II----协同；I+III----减效；I+IV----无影响或累加II+III----累加或协同；III+IV----累加作用抗菌药物分类时间依赖型抗菌药浓度依赖型抗菌药抗菌药物的分类时间依赖杀菌作用的特点无或略有持续后效应β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环脂类(红、阿奇)、四环素类、万古霉素在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌作用主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是主要参数TMIC30-40%－起效TMIC40-50%—保证有效细菌清除抗菌药物的分类浓度依赖杀菌作用药物的特点有持续后效应氨基糖苷类、喹诺酮类、硝唑类投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,最佳杀菌效果是在MIC10-20倍水平24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B、氟喹诺酮类抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用的相关文件《抗菌药物临床应用管理办法》2012年8月1日施行《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》省级《抗菌药物临床应用管理规范》合理使用抗菌药物的概念合理使用抗菌药物的临床药理概念为安全有效地使用抗菌药物，即在安全的前提下确保有效，是合理使用抗菌药物的基本原则首先要掌握抗菌物的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗菌药根据感染疾患的规律及其程度选择抗菌药根据抗菌药物的药动学特点选择抗菌药严格掌握适应症、禁忌症、药物副作用抗菌药物病原体患者感染抵抗感染力合理应用抗菌药物的基础理论抗菌药物三角理论杨帆。中国急救医学。抗菌药物使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗菌药的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；临床上抗菌药物不合理应用情况非细菌感染应用抗菌药物选用了无效或不恰当的抗菌药物抗菌药物剂量不当----不足或过量抗菌药物合用药不当----不合理的联合用药抗菌药物给药方法不当----疗程太长和频繁换药手术前后预防应用抗菌药物时间太长合理使用抗菌药物理论要求合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确；无配伍禁忌，疗程3～7天；预防用药为术前2h，术后3天基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2～10天；预防用药为手术当天或术后7天不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程1天、或10天；预防用药为术前1天、或术后8天抗菌治疗中必须坚持几项原则首先要确认患者是否是感染性疾病应用抗菌药的时机、种类、剂量、疗程、价格如何观察抗菌药的效果、何时换药、何时停药密切观察抗菌药的毒副作用及菌群失调问题几种特殊状况的患者抗菌药如何使用（如肝、肾功不全者，老年人…）经验性应用抗菌药物时应考虑选择的抗菌药应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况（年龄、既往史、经济能力）价格低、安全性高良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案经验性应用抗菌药物时应考虑在门诊对一般病人无需病原学检查在某些重病患者早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分，往往需要先治疗再诊断一般在抗菌治疗前先做血液、痰液、分泌物或其他体液进行细菌培养，理论上应4小时内开始抗菌治疗个体化给药──每一种药物与每一位患者间的“适配度”5R原则：RightDrugRightPatientRightDoseRightRouteRightTime（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）合理用药的个体化原则临床医生对抗菌药的基本知识掌握不够临床医生不重视病原学检查设备及技术条件限制，细菌送检率和药敏试验率太低不重视合理用药病人对细菌耐药和抗菌药应用缺乏常识（滥用）病人常在无指征的情况下要求应用抗菌药生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使不合理应用抗菌药物的原因延误了有效治疗耐药菌增加、播散，或造成二重感染增加医疗费用破坏机体正常菌群----菌群失调药物的毒性反应、附加损害增加感染性疾病的发病率及死亡率增加抗菌药物不合理应用的后果抗菌药物管理不纳入管理的药物具体品种病毒感染性疾病核苷类药物（病毒性肝炎）、利巴韦林寄生虫病阿苯达唑（肠虫清）抗分支杆菌药物抗结核药物外用剂型眼用制剂、外用膏剂特殊品种黄连素、制霉菌素抗菌药物分级管理非限制使用限制使用特殊使用经临床长期应用安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药。与非限制比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。1、具有明显或严重不良反应2、需要加以保护以免细菌过快产生耐药导致严重后果3、新上市不足五年，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现有药物的4、药品价格昂贵特殊使用1、四代头孢：头孢吡肟2、碳青霉烯类：亚胺培南3、糖肽类与噁唑酮类抗菌药:万古霉素、多粘菌素4、深部抗真菌药物：伊曲康唑（注射剂）限制使用头咆哌酮/舒巴坦、头孢他啶（三代）、头孢曲松（三代）、莫西沙星非限制除以上品种以外的其他抗菌药品。严格落实抗菌药物分级管理制度三级抗菌药物级别管理特殊使用:副高以上职称限制使用：主治医师以上职称（中级）一般品种：住院医生即可使用医生经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。组织机构和职责二级以上医院设置感染性疾病和临床微生物室配备感染专业医师微生物检验专业技术人员临床药师对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作抗菌药物品种限制三级医院不得超过50种二级医院不得超过35种同一通用名称药品的品种，注射剂和口服剂型各不得超过两种处方组成类同的复方制剂1-2种具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购抗菌药物临床应用管理加强购用管理，建立抗菌药物遴选制度医疗机构由药学部门统一采购优选《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收载的抗菌药物品种基层医疗机构只能选用基本药物目录的品种对本医疗机构购用抗菌药物品种数量进行限制严格医师和药师资质管理二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格其他医疗机构执业医师、药师由县级以上卫生行政部门组织相关培训、考核，考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格严格掌握抗菌药物用药指征预防、治疗轻度或局部感染：首选非限制级抗菌药物严重、免疫力低下合并感染或病原菌只对限制级抗菌药物敏感时，可选限制级严格控制特殊使用级抗菌药物。外科手术预防：术前30分钟至2小时内清洁手术：原则上不预防使用抗菌药物，确需使用的，用药时间原则上不超过24小时。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。紧急情况，医生可越级使用抗菌药物，处方量应限于1天用量，要有详细记录，并于24小时内补充完成越级使用的必要手续严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。监督管理加大监督力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况：卫生行政部门对医疗机构监督检查建立抗菌药物应用情况排名、公示和诫勉谈话纳入医疗机构负责人任用考核指标体系医疗机构对以下抗菌药物应用异常开展调查，根据情况不同作出处理：使用量异常增长的抗菌药物半年来使用量排名始终居于本机构异常前列的抗菌药物临床经常超适应症、超剂量使用药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。法律责任医疗机构使用未取得抗菌药物处方权的人员、已被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物从未经相关部门批准的生产、经营企业购进使用抗菌药物的未对抗菌药物处方组织实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消处方权：抗菌药物考核不合格的未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的未按照规定使用，造成严重后果的开具抗菌药物处方牟取私利的。药师违反《中华人民共和国药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购进未经批准使用的抗菌药物违反第二十七条，未调剂审核处方，造成患者严重损害的违反第九十条，在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的未按本办法关于限制抗菌药物品种、规格规定，私自增加品种和规格的抗菌药物整治活动方案要求抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围之内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时一类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时药品不良反应（ADR）AdverseDrugReaction药品不良反应药品不良事件药品不良反应（ADR）：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应药品不良事件：药物治疗期间所发生的任何不利于医疗的事件或意外事件。ADR≠质量事故ADR≠医疗事故ADR限于药品开发研制阶段种种局限性，对于那些发生率低，潜伏期长的药品不良反应，必须在药品上市后才能逐渐被发现或认识。药品不良反应构成前提：1、必须是合格药品。2、必须在正常用法用量下出现。3、必须与用药目的无关的或意外的反应。4、必须是有害的反应。药品的不良反应1、对人体有害的副作用。如阿托品被用于解除胃肠痉挛而引起口干等。2、毒性反应。如引起失眠、耳鸣、贫血、肝功能损害等。3、过敏反应。4、其他不良反应。如药物依赖性、致畸、致突变、致癌等。