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第二十章化痰止咳平喘药（6学时）一、学习目的与要求1.掌握化痰止咳平喘药的含义、作用、适应范围。2.明确燥湿化痰、温肺化痰、清热化痰、息风化痰、软坚化痰、润肺化痰等概念。3.掌握或了解本章所载药物的功效、应用及功效近似药物的鉴别。二、课程内容1.化痰药(1)掌握：半夏天南星(附：胆南星)旋复花贝母瓜蒌竹茹桔梗(2)熟悉：白附子白芥子白前竹沥前胡(3)了解：皂荚(附：皂角刺)天竺黄胖大海海藻昆布黄药子海蛤海浮石瓦楞子礞石2．止咳平喘药(1)掌握：杏仁(附:甜杏仁)苏子百部枇杷叶葶苈子(2)熟悉：紫菀款冬花桑白皮白果(附:银杏叶)(3)了解：马兜铃矮地茶洋金花三、考核知识点和考核要求1.识记：本章掌握药和熟悉药的功能与主治。2.领会：本章药物的分类特点及配伍理气药与健脾药的意义。3.应用：本章药物的临床应用及半夏、南星、杏仁的炮制。概述:1.定义：凡具有祛痰或消痰作用的药物，称化痰药；凡能缓和或制止咳嗽、喘息的药物，称止咳平喘药。2.作用：温化寒痰、清化热痰、祛风止痉软坚散结、止咳平喘等作用3.适应症：(1)化痰药主要用于痰多咳嗽或痰饮气喘，咯痰不爽及与痰有关的癫痫,惊厥,瘿瘤,瘰疬,阴疽,流注等症。(2)止咳平喘药主要用于内伤、外感所引起的咳嗽和喘息以及久咳痨嗽等多种疾患。痰饮的含义：广义：是多种水液病的总称，是泛指体内水液转输不到、停积于体腔、四肢等处的一类疾病。病因多与脾、肺、肾、三焦有关。狭义：是水液病的一种，四饮之一（分虚症和实症）水饮停聚于胃肠、沥沥有声。（有痰、悬、溢、支饮四饮）痰饮的形式：有形的：指视之可见，触之可及、听之有声的痰或饮而言，这类痰饮的区别是：稠者为痰、稀者为饮。无形的：指有痰饮的常见症状：如头目眩晕、恶心呕吐、气短心悸或癫狂，昏不识人等，但却看不到有排出来的或其它实质性的痰饮，但这类病症按痰饮的治疗方法治疗，可以取得同样的疗效。4.配伍方法：(1)根据痰与咳喘的关系，两种药物要互相应用（要辨清咳、痰、喘何症为主）(2)根据致病原因和证型作适当配伍(3)根据痰的性质不同选相应化痰止咳平喘药;随兼症配伍相应的药。常见到的有形痰分五种—见下表。五痰征象:证痰象特殊表现选药兼症配伍寒痰咯吐清稀白痰畏寒肢冷四肢不举骨痹刺痛半夏南星白附子风寒表症脾肾虚寒辛温解表药温里助阳药热痰咳痰黄稠烦热喉痹便结发狂浙贝瓜蒌里热症风热表症清热药辛凉解表药湿痰痰多易咯胸痞纳少呕恶身重困倦苔厚腻脉濡滑半夏白附子湿困脾胃湿阻中焦健脾燥湿药燥痰粘少难咯或带血丝口鼻、咽喉、大便均干燥，舌干少津川贝杏仁枇杷叶阴虚肺燥润燥药风痰喉中痰鸣头晕目眩突然仆倒口眼歪斜、舌强不语四肢麻木偏瘫半夏南星白附子痉症祛风解痉药重点配伍:1.化痰药配伍健脾药的道理肺为贮痰之器、脾为生痰之源也是致病的根本所在，脾为后天之本，主运化水湿，若脾脏有病或脾气本虚，运化无力，使水湿不利停聚而为痰饮。所以在治痰时，要注意配健脾药。《景岳全书》：“见痰休治痰”“善治者，治其生痰之源”就是这个道理。2.化痰药配伍行气药道理：痰涎滑利，流动不居，随气升降，故汪昂在《医方集解》中说“在肺则咳，在胃则呕，在头则眩、在心则惊、在背则冷、在胁则胀，其变不可甚穷也”。痰随气的升降无处不到、痰聚则气滞，气顺则痰消，故在祛痰剂中宜灼加理气之品，以调畅气机，气机通畅，则痰易清，故《证治准绳》中庞安常说：“善治者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之而顺矣。”半夏《本经》1.燥湿化痰：(1)湿痰：----治湿痰之要药—二陈汤(治痰祖方)(2)寒痰：----配干姜、砂仁以温中祛痰；(3)热痰：配黄芩、知母、瓜蒌等清化热痰药。(4)风痰(无形痰)—半夏白术天麻汤(二陈汤+术,麻)2.降逆止呕:是一种非常常用的行之有效的止呕药(1)寒饮呕吐:(痰饮呕吐偏寒者)---小半夏汤((2)胃虚呕吐：---大半夏汤（半夏.人参.白蜜）(3)胃热呕吐：配黄连、竹茹等清胃之品。(4)妊娠呕吐：配苏梗、砂仁、竹茹等。3.消痞散结：有辛散消痞，化痰散结之功。(1)小结胸症:（痰热互结于心下）----小陷胸汤。(2)梅核气:---半夏厚朴汤(夏,苓,厚朴,苏叶,生姜)(3)瘿瘤痰核:配昆布、海藻、浙贝母等(4)痈疽发背及乳疮:研末《别录》有半夏坠胎之记载，但《金匮》之干姜人参半夏丸早已用治妊娠呕吐而并不碍胎陈修园说：“半夏得人参不惟不碍胎，且能固胎”后世又经常用《金匮》小半夏汤治疗妊娠呕吐。实践证明，半夏用于妊娠，无毒副作用，故不应为妊娠禁忌药清半夏,长于化痰;姜半夏,长于止呕;法半夏,长于燥湿和胃;半夏曲,善助消化而化痰散结半夏的作用为:化降散;半夏的主治为:痰呕气：(气结.气滞等)天南星《本经》1.燥湿化痰：①顽痰：燥烈之性胜过半夏,配半夏、枳实②湿痰：配半夏、陈皮、茯苓③热痰：配黄芩、瓜萎、胆南星④寒痰：配细辛、干姜、半夏、2.祛风止痉：善祛经路之风痰①风痰阻络、肢体麻木、口眼歪斜---配川乌、白附子、半夏、防风等。②破伤风--玉真散(白附.白芷.南星.天麻.防风.羌活)③风痰眩晕:头重如裹、恶心呕吐、苔白、脉懦滑----半夏白术天麻汤此外：外用散结消肿，还可治痈肿疮疡（生用研末调敷患处）禹白附《中药志》(独角莲的块茎)1.祛风痰（燥湿化痰）----风痰壅盛、口眼歪斜。配：南星、半夏、全蝎、僵蚕等熄风止痰药2.祛风止痉----破伤风：颈强、四肢强直抽搐、角弓反张、牙关紧闭。配南星.天麻.防风--玉真散3.止痛----偏正头痛（寒湿、风痰所致）本品辛热升散，性能上行，入阳明经走头面部，逐寒湿、祛风痰，治寒湿、风痰所致的头痛、偏头痛。4.解毒散结---蛇咬伤及瘰疠痰核，有解毒散结之功(1)治蛇伤,单用外敷,也可配其它解毒药外敷内服(2)瘰疠痰核:用本品捣敷，或鲜品制成注射液白芥子《新修本草》1.温肺化痰，利气：(1)寒痰咳喘---三子养亲汤。能祛皮里膜外或筋骨间的痰结，因其祛痰之力较强，故有豁痰之功。近治渗出性胸膜炎，慢性气管炎有消除胸水的作用。(2)悬饮,配甘遂、大戟----控涎丹。表现突然胸背、颈项、腰胯隐痛不可忍，筋骨牵引灼痛，走易不定或手足冷痹，或头痛不可忍，或神志昏倦多睡，饮食无味，痰唾粘稠，夜间喉中痰鸣。控涎丹重在痰涎停在胸膈;十枣汤重在水饮停蓄胸腹。2.散结消肿（通络止痛）：(1)肢体关节疼痛，麻木(痰滞经络)--白芥子散(2)阻疽流注--阳和汤(鹿胶.桂.姜.熟地.麻黄.甘草)旋复花《本经》1.降气行水化痰(1)痰涎壅肺、咳喘痰多寒者兼有表证配姜、夏、细辛—金沸草散；热者配瓜蒌,前胡,桔梗,桑皮,大黄—旋复花汤;顽痰胶结者配配浮海石、海蛤壳、半夏等。(2)痰饮蓄结、胸膈痞闷配陈皮、夏、桑白皮。2.降逆止呕噫气、呕吐配赭石、夏、姜、参---旋复代赭石汤（治脾胃气虚、痰湿上逆之呕吐,噫气,心下痞满之症）。亦治梅核气，配苏梗、半夏、厚朴等。本品性降,有“诸花皆升,惟旋复花独降”之说。苏子降气兼开郁温中；旋复花降气兼消痰利水。第二节清热化痰药桔梗《本经》1.宣肺、祛痰---咳嗽痰多,胸膈痞闷等症。肺寒或外感风寒配杏仁、苏叶、陈皮、生姜如杏苏散；肺热或外感风热，配桑叶、菊花等方如桑菊饮2.利咽---咽喉肿痛、失音咽喉为肺之门户，肺有火热可致咽喉红肿疼痛、渴喜冷饮，配甘草、山豆根、牛子、射干等3.排脓---肺痈：胸痛、咳吐脓血、痰黄腥臭，此为肺有内热、风寒外束、内热不能及时宣发疏散邪郁化热、壅滞不散、蕴而成脓---肺痈。配甘草,如《金匮》之桔梗汤。4.引经：桔梗有引药上浮入肺的作用，引药入经，直达病所。故常用本品作为引经药，本药有升提肺气作用。肺主通调水道，因肺气不得宣通而气化不利，导致全身水肿、尿少者，加入应症汤药及利水药（如五皮饮）中，可起升提肺气而利尿的作用。杏仁降肺气而化痰祛浊；桔梗开肺气而祛痰排脓。贝母《本经》1.清热化痰润肺止咳(1)痰热咳嗽,二贝均清肺化痰而止咳--二母散。(2)阴虚肺燥咳嗽或痰中带血或劳嗽吐血(川贝)，配西洋参,北沙参。川贝性凉甘润,有润肺之功。(3)肺热咳嗽或痰火郁结的咳嗽(浙贝)，因其苦寒而无甘味，开泄力胜，清火散结作用较强，多配伍桑叶、牛蒡子、前胡、李仁等宣肺祛痰药。2.散结消肿:二贝均有清热散结之功,浙贝优甚。(1)瘰疠：配玄参、牡蛎—即消瘰丸(2)疮痈：乳痈：配公英、天花粉、连翘等(3)肺痈：配鱼腥草、鲜芦根、薏苡仁等同用。浙贝近治甲状腺瘤，配夏枯草、海藻、昆莪术等瓜蒌《别录》瓜蒌皮：清肺化痰、宽胸散结；瓜蒌仁：润燥化痰、润肠通便；瓜蒌仁霜：润燥化痰、润肠通便而力较缓全瓜蒌：并具皮、仁两者功效。能荡涤胸中郁热,消除肺经痰结,清上焦之火1.清肺化痰：①热痰:肺热咳嗽,痰黄稠粘不易咯配知母浙贝等。②燥痰:配川贝、知母等。③肺热咳嗽:配黄芩、桑白皮等。2.宽胸散结：用于胸痹，结胸、胸膈痞闷或作痛①胸痹证：方如瓜蒌薤白半夏汤，主治胸痹不得卧。近年来用治冠心病取得了一定效果。通阳宣痹，活血祛瘀，芳香开窍——治疗冠心病三大法则。②小结胸证：痰热互结，配半夏、黄连—小陷胸汤③治肺痈、肠痈、乳痈:配鱼腥草,败酱草,公英,乳药等。3.润肠通便:---肠燥便秘,配润下药。竹茹《别录》一、清热化痰：1.治热痰肺热咳嗽（咳痰黄稠）配黄芩、瓜蒌。2.治痰热心烦不寐--温胆汤(枳实,半夏,茯苓等)二、除烦止呕1.竹茹善清胃热止呕吐。治胃热呕吐可配黄连2.痰热互结，烦闷呕逆，配陈皮、半夏。3.胃虚有热而呕吐者可与益气和胃之陈皮、生姜、人参同用。如《金匮》之桔皮竹茹汤。4.如娠呕吐亦可应用。三、凉血止血---吐、衄血、崩漏、牙龈出血等。竹叶清热除烦,生津利尿,清上焦烦热,凉心利水。竹茹清热化痰,除烦止呕,清中焦烦热,和胃止呕。竹沥《别录》清热豁痰定惊利窍：甘寒清心肺胃三经之火,清化热痰作用较竹茹强1.用于痰热咳喘配：瓜蒌、枇杷叶2.中风痰迷，惊痫癫狂单用或配生姜汁。近年来用治乙脑，流脑之高热，痰迷，呕吐可用竹沥频饮，能祛四肢经络，皮里膜外痰浊，治中风半身不遂，痰声漉漉，言语不利，可用竹沥9-30g（兑入生姜汁2、3滴）随汤药冲服。或鼻饲，50—200ml/次，2--3/日，连用3日。3.治小儿惊风、大人癫狂本品能够清心胃痰热、化痰熄风，常用3-6g灌服。或随汤药冲服。白芥子：除皮里膜外之痰其性温；竹沥水：除经络之痰其性寒,当有所别。竹沥性寒滑，最好每两加入生姜汁数滴，既可增加其行经络，达四肢，祛皮里膜外之痰的效果，又可防其过寒害胃。天竺黄功用特点：清心经热痰而开窍醒神，豁痰定惊1.清热化痰—痰热咳嗽，配黄芩、浙贝等。2.清心定惊—小儿惊风，中风癫痫，热病神昏功似竹沥而力较逊，无寒滑之弊，配胆南星、朱砂、白姜蚕以加强清热化痰，定惊熄风的作用量：3-9g入汤剂研末吞服，每次0.6-1g胆南星偏涤消肺、脾、肝三经热痰，清热豁痰作用强。天竹黄偏于清豁心经热痰，定惊、止搐、安神作用强。川贝母润燥，化肺经之痰。天竹黄定惊，除心经之痰。海藻《本经》昆布《别录》1.消痰软坚:(1)主治瘿瘤功能消痰软坚为治疗瘿瘤的要药，甲瘤：海藻、昆布、贝母、青皮----海藻玉壶汤甲肿：配昆布、海合壳----昆布丸--主治瘿气、胸膈痞塞，咽喉颈项渐粗。(2)用于瘰疬配连翘夏枯草玄参（内消瘰疬丸）(3)治睾丸肿大配荔枝核川栋子、芍药、沉香等2.利水消肿----水肿,有利水之功,配利水药。海藻与昆布作用相似，惟海藻药力效缓和，昆布药力较雄悍而且滑利。对海藻、昆布之类，前人有多服能令人瘦的说法。焦树德用于体胖、动脉硬化、血脂高者,或嘱其多食海带,对治疗有一定帮助,仅供参考。前胡《别录》1.降气化痰---肺热咳嗽苦寒能清泻肺热下气而消痰，用于热痰肺热咳嗽，痰黄粘稠、胸闷不舒（由于热邪入肺而致的肺气宣降失调）时有烦热，配清热药、桑白皮、川贝母，邪热较甚的可配黄芩。2.疏散风热---风热咳嗽辛散能宣肺气而散风热，用于外感风热、咳嗽痰多，粘稠或咽喉肿痛，配银花、连翘、薄荷、防风（性平和）桔梗（性平和）二前的比较:前胡与白前都能降气化痰，但前胡尚可宣散风热，白前则专主降气。二胡的比较:前胡与柴胡均有发散的力量、两药配伍可用于散风热，故前