胰头癌护理查房2

一例胰头癌病人的围手术期护理倪荣苹胰腺的解剖和生理概要CompanyLogo胰腺的解剖和生理概要CompanyLogo胰腺的解剖和生理概要。CompanyLogo胰腺的解剖和生理概要胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分胰头宽大，大被十二指肠包绕CompanyLogo概况胰头癌carcinomaofheadofpancreas是指发生于胰腺头部的恶性肿瘤，约占胰腺癌的2/3。早期诊断困难，手术切除率偏低，预后很差.90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%～3%。CompanyLogoCompanyLogo病因与病理胰头癌的发病原因至今仍不十分清楚，但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。CompanyLogo病因与病理病因吸烟：香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌发生。高蛋白和高脂肪饮食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后遗传CompanyLogo病因与病理转移途径：淋巴转移和癌浸润最常见淋巴转移:胰头前后、幽门上下、肝总动脉、腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至锁骨上淋巴结。直接浸润:邻接的脏器如胰腺内的胆总管、胃、十二指肠，浸润或压迫门静脉、肠系膜上动、静脉等。癌肿远端的胰管内转移腹腔内种植血行转移:肝、肺、骨、脑等。CompanyLogo临床表现腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现1．40～70岁的病人多见，男性多于女性。2．早期无特异症状，常见的症状有上腹隐痛、钝痛、胀痛和上腹部不适，可长期存在，夜间更明显。3．晚期因侵犯腹腔神经丛，腹痛可加剧，呈顽固性，可伴背痛，止痛药往往效果不明显。4．黄疸是胰头癌较早出现的症状之一，呈进行性加深，全身瘙痒，大便色浅，尿色渐深。5．病人可出现腹胀、食欲缺乏、消化不良、恶心呕吐等消化道症状，常有消瘦、乏力。CompanyLogo临床表现CompanyLogo辅助检查CA19-9:良恶性胰腺疾病的鉴别诊断，术后复发监测和预后的指标B超腹部CT或MRI:与慢性胰腺炎鉴别CompanyLogo实验室及影像学检查辅助检查CT引导的细针穿刺活检组织活检结果提示大约10％临床确诊病例为良性病变腹腔镜及术中活检组织胰液及十二指肠引流液细胞学检查腹腔冲洗液及腹水细胞学检查CompanyLogo病理学诊断诊断流程图上腹痛、黄疸、体重减轻↓B超＋CA19-9、CEA↓CT/MRI↙↘异常无异常↓↓胰腺癌初步确立随访↓穿刺/术中取组织↙↘病理诊断成立病理诊断不成立↙↘再次取病检随访CompanyLogo治疗方法根治性手术（尚无远处转移者）（1）胰头十二指肠切除术（为胰头癌的标准术）（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术姑息性手术（高龄病人、已有肝转移、肿瘤已不能切除或不能耐受较大手术者）（1）用胆肠旁路手术解除胆道梗阻。（2）用胃空肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻。辅助治疗术后外放射治疗与以5-FU为主的化疗联合应用，可延长病人的生存期。CompanyLogo。CompanyLogo胃胰空肠吻合口胃空肠吻合口胰胆管胆管空肠吻合口空肠病史汇报CompanyLogo38床，王书本，男，77岁，因“畏寒、乏力、皮肤巩膜黄染7+天”于2012年12月14日门诊以肝炎收入感染科治疗。7+天前，患者无明显诱因出现畏寒、乏力，伴流涕，测体温正常，伴皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，感上腹部饱胀不适，伴尿液加深，如浓茶样，解灰色大便。在成都市某医院查肝功示血清总胆红素：223.9umol/L，血清直接胆红素：155.0umol/L，丙氨酸氨基转氨酶213.6u/L,血清总胆汁酸:259.2umol/L，为进一步治疗，到我院门诊就诊，以肝炎收入感染科治疗。在感染科给予易必生、天晴甘美保肝，头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗。12月14日查血示，血清总胆红素：226.3umol/L，血清直接胆红素：196.5umol/L，丙氨酸氨基转氨酶145u/L，血清总胆汁酸:199.9umol/L,RBC:3.42X1012/L，Ca2.09mmol/L，12月15日查上腹增强CT示：胰头区域团块影，考虑胰头癌，并胆道梗阻，右肝内胆管结石。请我科会诊后考虑胰头癌于12月17日上午转入我科。步入病房，查体：皮肤、病史汇报巩膜中度黄染，腹软、中上腹压痛，无反跳痛，病员自诉患病以来，精神、食欲及睡眠欠佳，体重无明显变化，有前列腺病史8年，治疗不详，10年前行胆囊切除术，否认高血压、冠心病、糖尿病病史首，无外伤史，无输血史，否认家族遗传史、传染病史，对磺胺过敏。吸烟10+年，4-5支/天，饮酒50+年，3-5两/天测生命体征T36.3℃P76次/分，R20次/分BP117/72mmHg血糖6.8mmol/L.给予一级护理，低脂饮食，监测空腹及三餐后2小时血糖，静脉输入天晴甘美100mg，门冬氨酸鸟氨酸5g、卡文营养液1440ml、VK130mg、Ca离子20ml、水溶维生素2支护肝及支持治疗，并完善凝血功能、心脏彩超、胸片等检查。17号查X线示：老年性心肺改变。18日查上腹平扫加增强扫描加MRCP示：考虑胰头癌，、肝内外胆管扩张。12月21日给予术前置胃管，于当日12时30分在全麻下行胆总管空肠Y型吻合+腹腔引流+锁骨下静脉穿刺置管术，术后回ICU治疗。CompanyLogo病史汇报24在ICU为补充凝血因子给予静脉输入A型血浆380ml，无不良反应。于12月24日转回病房，首测生命体征，体温37℃P86次/分R20次/分BP117/72mmHg血糖10.5mmol/L.病员意识清楚，呼吸平稳，切口敷料清洁干燥，全身皮肤清洁、完整，黄疸症状未见缓解，一根胃管引流通畅，引流出黄褐色胃液，两根血浆引流管引流出淡红色血性液，自诉无腹痛、腹胀，反复咯白色泡沫痰。遵医嘱给予特级护理，禁食禁饮，监测血糖一天四次，安置心电监护示窦性心率律齐，吸氧3L/分，予以翻身、扣背协助排痰，生理盐水5ml加沙丁胺醇0.5ml雾化吸入Tid，红外线理疗Bid，口腔护理、尿管护理Bid，引流管护理Qd，静脉置管护理一周两次静脉输入头孢米诺2gBid，天晴甘美100mg，门冬氨酸鸟氨酸5g、泮托拉唑80mgCompanyLogo病史汇报氨基酸250ml，脂肪乳250ml，卡文营养液1920ml、VK130mg、Ca离子20ml、K离子30ml，水溶维生素2支。严密观察病情变化。25日复查血血清总胆红素：340.8umol/L，血清直接胆红素：300.7umol/L。这期间生命体征正常，血糖波动在10.5-15mmol/L。26日患者肛门已排气，于当日停止胃肠减压。27日停止心电监护、停止静脉输入头孢米诺，改为一级护理，Q4h监测血压，开始进食米汤、菜汤等流质饮食，病员自诉进食后无腹痛、腹胀。现患者生命体征平稳，体温最高位38摄氏度，26日。开始进食后血糖偏高，仍Q6h监测血糖，最高一次在26日，为23,7mmol/L，给予皮下注射胰岛素后有所下降，现在血糖波动在12-17mmol/L之间。CompanyLogo术前护理问题焦虑与环境的改变、对疾病手术缺乏了解和担心预后有关CompanyLogo舒适的改变与皮肤瘙痒有关营养失调低于机体需要量与患病后摄入不足、丢失过多或机体代谢增强有关知识缺乏缺乏疾病相关知识、手术、麻醉相关知识、术前准备知识术前护理措施CompanyLogo1心理护理（1）热情接待病人，介绍病区环境、病房规章制度、管床医生及护士（2）讲解疾病的相关知识，使病人对此疾病有所了解（3）介绍同种疾病恢复好的病友认识，交流经验，帮助病人树立战胜疾病信心（4）指导病人运用放松方法，如深呼吸、听音乐等术前护理措施2舒适的改变保持病房安静舒适。做好基础护理，嘱病员勿抓挠皮肤，保持皮肤清洁，勿用含有刺激性的洗涤用品。术前护理措施3饮食护理（1）给予高蛋白、高维生素、营养丰富的低脂流质。（2）提供安静舒适的进食环境（3）根据医嘱静脉补充营养CompanyLogo术前护理措施4健康教育（1）讲解手术安全性、必要性及疾病愈合情况（2）讲解术前的注意事项及重要性（3）讲解手术方式、麻醉方式（4）讲解术后可能出现的不适及应对方式CompanyLogo术后护理问题血糖高与疾病本身有关皮肤完整性受损与机体免疫力下降及皮肤瘙痒有关营养失调低于机体需要量与术后较长时间禁食、机体消耗增加有关舒适的改变与多种引流管安置、卧床时间长、创伤性反应有关焦虑与担心愈后有关知识缺乏缺乏疾病恢复期的相关知识潜在引流不畅与各种管道的安置有关潜在并发症出血、感染、胆道梗阻、胆空肠吻合口瘘CompanyLogo术后护理措施（1）血糖高与疾病本身有关严密监测血糖，病员进食后给予含糖量低的高纤维素、低脂、易消化饮食。必要时，遵医嘱给予皮下注射胰岛素。术后护理措施（2）皮肤完整性受损与机体免疫力下降及皮肤瘙痒有关保持床铺干燥、平整、清洁，保持病房安静舒适。做好基础护理，嘱病员勿抓挠皮肤，保持全身皮肤清洁，勿用含有刺激性的洗涤用品。术后护理措施（3）营养失调低于机体需要量与术后较长时间禁食、机体消耗增加有关胃肠减压期间禁食禁饮，及时补充液体，维持水电解质平衡，根据医嘱静脉补充营养，输入卡文、氨基酸等。患者肠蠕动功能恢复后停止胃肠减压,嘱患者进食高热量、高维生素、优质蛋白质食物，如鸡蛋、鱼、牛奶及新鲜蔬菜、水果等，对含钾高的食物应适当控制。注意观察患者进食后的反应，如发现异常情况及时处理。术后护理措施（4）舒适的改变与多种引流管安置、卧床时间长、创伤性反应有关保持床铺干燥、平整、清洁，保持病房安静舒适。术后平卧6小时后采取半卧位。24小时内进行床上活动，伸展四肢。术后第二天束腹带，保护切口、引流管。妥善固定各种引流管，防止管道刺激引起患者的不适。术后护理措施（5）焦虑与担心愈后有关（1）通过各种方法，增加患者的舒适度，以减轻患者的恐惧感。（2）执行各项护理操作时向患者讲解操作目的，动作干净利落，不在病人面前谈论病情。（3）加强与患者的交流，讲解出现的不适及应对方式。鼓励其保持料良好的情绪表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。（4）病员夜间睡眠不好，必要时遵医嘱给予安定。术后护理措施（6）知识缺乏缺乏疾病恢复期的相关知识(1)讲解早期活动的重要性，并指导其早期正确功能锻炼。鼓励下床行走，促进伤口早期愈合，防止肠粘连。指导患者注意休息，术后3月内避免剧烈活动，半年后才能从事轻体力工作。（2）指导患者进食高热量、高维生素、优质蛋白质食物，如鸡蛋、鱼、牛奶及新鲜蔬菜、水果等。术后护理措施（7）潜在引流不畅与各种管道的安置有关（1）妥善固定引流管，防止扭曲、折叠、受压，保持引流管通畅，定时挤压，胃管保持有效的负压（2）观察引流液的颜色、性质和量，并及时记录，如有异常，立即通知医生（3）每日更换负压器和引流袋，注意无菌操作，嘱患者防止逆行感染（4）做好口腔护理和尿管护理，自术后第二天起，间断夹闭尿管，锻炼膀胱功能。（5）胃肠减压：一般于肠蠕动恢复(排气）后拔除，于12月26日拔除。（6）腹腔负压引流管。观察引流量及引流液的性质，一般于术后7～9天，进食后无异常，无胰液漏出时拔除术后护理措施（8）潜在并发症出血、感染、胆道梗阻、胆空肠吻合口瘘(1)安置心电监护严密监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度3天,持续予以低流量吸氧。(2)监测体温、尿量、血糖、血常规、肝功、肾功情况,观察神志，黄疸等变化，精确记录出入量。（3）观察切口敷料的渗血、渗液情况，如有异常，及时向医生汇报健康教育活动(1)讲解早期活动的重要性，并指导其早期正确功能锻炼(2)鼓励下床行走，促进伤口早期愈合，防止肠粘连(3)指导患者注意休息，术后3月内避免剧烈活动，半年后才能从事轻体力工作CompanyLogo健康教育饮食(1)(2)（3)(4)忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物(5)忌坚硬、粘滞不易消化食物(6)食用比如鱼,瘦肉,蛋,大豆制品,香菇,大枣等等.营养全面,高蛋白,高维生素,低脂低盐饮食CompanyLogo1CompanyLogo