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口腔医院急救相关知识培训温州医学院附属二院急诊科陈大庆急危重症的医学专业特点•突发性、不可预测，病情难辨多变•救命第一，先稳定病情再弄清病因•时限紧迫，病情进展快、预后差应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：•判断、但暂不诊断•对症、但暂不对因•救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！2、最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）一、口腔门诊常见急危重症1、晕厥：⑴由于脑缺血缺氧引起的一种突然发作历时短暂的意识丧失和无法保持姿势紧张。（2001美国急救医师学会ACEP晕厥指南）⑵晕厥的原因：能够短暂降低脑灌注的所有疾病。⑶临床表现：常为突然意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉。多因恐惧、饥饿、疼痛等因素引起。⑷防治：对门诊病人操作前消除紧张情绪，发生后平卧及给氧晕厥典型发作分期•晕厥前期：自主神经症状明显，苍白、恶心、出汗、黑蒙或耳鸣，通常不到10s•晕厥期：意识及肌张力丧失，可倒地，通常仅数秒，若大于10-20s，可抽搐•晕厥后期：意识完全恢复，但软弱无力，不愿讲话或活动，可遗留头痛等不适2、局麻药过敏反应：⑴是指使用很少局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛和血管神经性水肿，甚至危及生命。⑵临床上常见的是呼吸困难⑶预防：尽量少用酯类局麻药。建议使用利多卡因。普鲁卡因皮试不可靠⑷治疗：常用糖皮质激素，严重时用肾上腺素，抽搐时静脉推注安定10-20mg。同时保持呼吸道通畅3、局麻药中毒：（少见）⑴局麻药吸收入血后，当血药浓度超过一定阈值时出现的全身性毒性反应⑵常见原因：①一次用量超过病人的耐受量②注入血管内③注药部位血供丰富吸收过快④病人耐受力低（高敏反应）⑶临床表现：分为兴奋型和抑制型⑷治疗：轻症可自行缓解；重症需給氧、补液、抗惊厥、激素及升压药甚至心肺复苏4、脑出血⑴最常见的是高血压脑出血，其次是脑动静脉畸形和动脉瘤破裂⑵最初的表现往往是一侧肢体的麻木、无力，失语及不同程度的意识障碍。其偏瘫是痉挛性瘫，即肌张力是增高的，可伴有小便失禁，症状在短时间内常会加重⑶一般有头痛呕吐等颅内压增高的表现⑷血压常明显升高⑸现场处理：绝对卧床、开放静脉通道、吸氧并保持呼吸道通畅、控制血压、脱水和导尿等5、脑梗塞⑴是脑血管的血栓形成或栓塞⑵一般情况下是出现一侧肢体无力或偏瘫，但一般无意识障碍，通常症状比脑出血要轻⑶如果大面积栓塞或脑干部位的梗塞会出现意识障碍⑷早期大多无颅内压增高，并不需要脱水剂⑸很多梗塞病人急性期血压升高是机体的代偿性反应，收缩压180-220和/或舒张压105-120mmHg，不必积极降低血压，以便维持适度的脑灌注压⑹诊断上主要依赖CT,处理上主要是要诊断明确由专科行溶栓治疗6.高血压急症•有高血压病史，血压显著的或急骤的升高〔收缩压（SBP）＞200mmHg，舒张压（DBP）＞130mmHg）•同时伴有头痛，烦躁，眩晕，恶心等脑水肿、颅内压增高症状•现场处理：心电血压监护，建立静脉通路，快速降压7.窒息：•突发呛咳、喘鸣、吸气困难、烦躁不安、不能言语、口唇发绀•原因：（1）异物阻塞咽喉部：口咽部有血凝块呕吐物游离组织块或异物等（2）组织移位：下颌骨折、舌后坠（3）肿胀压迫：口底舌根咽侧及颈部血肿或组织水肿•救治的关键：早期发现、有针对性地及时处理8.急性冠脉综合征•既往冠心病病史或类似病史，突发胸骨后疼痛，向左肩部放射，烦躁不安，大汗•现场处理：立即平卧，吸氧，舌下含服硝酸甘油，心电监护，建立静脉通路等9.猝死(以心源性因素多见）病因电-机械分离：心电图上虽有完整的QRS波群（常宽而畸形，频率较慢)，但不产生有效的心肌机械性收缩后详述后详述二、口腔门诊常见急症急救流程总则晕厥窒息冠心病高血压急症过敏性休克心搏骤停三、心跳骤停与心肺复苏2005版指南基本概念•心跳骤停cardiacarrest，CA指因各种原因导致心脏突然丧失有效排血能力的病理生理状态，也意味着临床死亡的开始•复苏resuscitation–抢救各种危重病人所采取的措施–针对心跳骤停所采取的一切抢救措施•心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation，CPR)–针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施•人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止•心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动•心肺脑复苏(CardiopulmonaryCerebralResuscitation，CPCR)–心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤心肺脑复苏(CPCR)的对象心跳骤停!!!心跳骤停（心搏停止）3s：头昏、黑朦10～20s：晕厥或抽搐45～60s：瞳孔散大、固定，呼吸可同时停止4～6min：不可逆脑损害临床表现•突然意识丧失、昏迷，面色苍白紫坩•呼吸骤停或开始抽泣样逐渐停止•颈动脉搏动消失，触摸不到•心音消失•血压测不出•瞳孔散大•四肢抽搐•大小便失禁征诊断：1.神志丧失：凝视、眼球上翻、呼之不应2.大动脉搏动消失：颈动脉或股动脉3.自主呼吸停止或叹气样呼吸4.瞳孔散大，对光反射消失要求：15~30″判断清楚一定要快！切忌检测血压、心电图、反复听诊心跳骤停41心跳呼吸骤停的判断（非专业人员或院外条件不具备时）观察与呼叫、看呼吸动作与听呼吸声、触摸动脉搏动•心电图类型：1.心搏停止或心室停顿2.心室纤颤3.电机械分离心跳骤停心搏停止或心室停顿asystole心脏完全丧失收缩活动，呈静止状态，ECG呈一平线或偶见心房P波。心室纤颤－细纤颤ventricularfibriliation心室心肌呈不规则蠕动，但无心室搏出。ECG上QRS波群消失，代之以不规则的连续的室颤波。在心搏停止早期最常见，约占80%。心室纤颤－粗纤颤ventricularfibriliation电机械分离electricmechanicaldissociation心肌完全停止收缩，心脏无搏出，ECG上有间断出现的、宽而畸形、振幅较低的QRS波群。47确定心脏骤停注意事项•不要等待静听心音有无才开始抢救•不要等待以上各项表现全部具备才开始抢救•不要等待心电图证实才开始抢救48不断的生存链1.早期识别和启动急救医疗系统（EMS）2.早期由旁观者进行CPR3.早期进行电击除颤4.早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持争分夺秒大量实践证明：•4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。•4--6分钟内进行复苏者，10%被救活。•超过6分钟存活率仅4%。•超过10分钟存活率几乎为0。50基本生命支持A、开放气道－－AirwayB、人工呼吸－－BreathingC、人工循环－－CirculationD、电击除颤－－Defibrillation51A、开放气道－－Airway52A、畅通呼吸道气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。仰头举颏法仰头抬颈法托下颌法53开放气道：仰头抬颌（颏）法（头后仰、颏上提、嘴张开）54无颈部外伤：仰卧抬颈法55下颌前推法(托下颌法)头后仰、张口、托下颌56气道开放----05年指南变化•无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头抬颏法打开患者气道。不推荐托颌法，很困难，同时它也不是一种有效的打开气道的方法，而且还会引起脊髓移动。•当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头举颏法打开气道。•如果医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法。57B、人工呼吸－－Breathing•口对口人工呼吸•呼吸面罩•喉罩•气管插管口对口人工呼吸要点：头后仰一手将下颌向上、后方钩起一手压迫于前额，并以拇指和食指将病人鼻孔捏闭深吸气，对准病人口部用力吹入连续吹入2次，每次＞1S有效指征：胸廓有起伏即可59人工通气----05年指南变化•在CPR中肺血流有很大幅度的减少，所以较正常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的通气血流比值。•过度通气（频率过快，潮气量过大）不必要，而且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率。•避免潮气量过大过强，不必要的过度通气可能会引起胃膨胀和其他并发症。60人工通气----05年指南变化指南对心跳骤停的人工呼吸的建议如下：1.每次人工呼吸时间超过1秒2.每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到胸廓起伏。3.避免迅速而强力的人工呼吸4.如果已经有人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸时，胸外按压不应停止。61C、人工循环－－Circulation胸外心脏按压(要点）：1、病人平卧，背部垫一木板2、两乳头与胸骨交接处为按压点（胸骨中下段）3、一手掌跟部置于按压点，另一手掌覆于前者之上垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4～5cm4、频率为100次/分，按压、松弛时间比为1:15、每5个循环的CPR(约2分钟)检查一次脉搏并换人简单定位：两乳头与胸骨交接处为按压点胸外心脏挤压判断胸外按压有效的指标：•可触及大动脉的搏动•紫绀消失、皮肤转为红润•可测得血压•瞳孔缩小并有对光反应•如果有心电图监护可以看见波形•呼气末CO2分压(ETCO2)升高胸外按压并发症•肋骨骨折•内脏损伤67D、电击除颤－－Defibrillaton电除颤：使用双相波除颤仪。优点是心肌损伤小，除颤成功率高，200J可以达到98%部位：胸骨右缘第二肋间和左胸壁心尖部电能：成人200J小儿2J/kg除颤后要立即行CPR，2min/30：2×5次后检查心律，如有必要可再次电击。每次电击前后均需做CPR。除颤注意事项1、除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施，对室颤/无脉室速的患者应争分夺秒地进行除颤2、电击前抹好导电糊，压紧电极板，人员离开接触3、电击前须明确是室颤/室速，避免对PEA/心脏停搏进行电击（电机械分离）70除颤方法•病人体位：仰平卧位•电极位置：胸骨右侧的锁骨下和左乳头外侧腋前线处•电极涂导电胶，固定位置•开启除颤仪，并充电•双相120---200J、单向360J除颤步骤72CPR2005除颤与CPR次序73CPR过程药物使用目的①提高心脏按压效果,激发心脏复跳,增强肌收缩力②提高周围血管阻力，增多心肌血流和脑血流③降低除颤阈值，利于除颤和／防止VF的复发④纠正酸血症或电解质失衡74CPR2005药物应用75复苏期间的给药途径•心内注射：已废除•气管内：显效时间快、持续时间长，注意稀释•静脉：周围和中心静脉，后者最为理想•骨髓：新生儿的复苏76CPR2005除颤CPR查心律给药如果药物已准备好除颤仪已充电77CPR200578CPR2005对于CPR、除颤和血管加压药无反应的VF/VT复苏后的心律失常79心肺复苏时的药物应用•肾上腺素：1mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。•血管加压素：对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，2种药物合用效果可能会更好。•对于无脉电活动(PEA)，肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。8005年心肺复苏指南的核心不间断有效的胸外心脏按压小结一、遇到危急情况怎么做？1、平卧2、保持呼吸道通畅3、给氧4、呼救5、开放静脉通路6、心电监护小结二、如果能确定是心跳骤停必须立即开始心肺复苏!不能因为做心电