急性上消化道出血的诊治流程

第四篇消化系统疾病上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）吉大一院胃肠内科刘健目的和要求1.掌握上消化道出血的常见病因2.熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3.了解上消化道出血的主要诊断方法主要内容定义病因临床表现诊断治疗定义•上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。•大量出血短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因•上消化道疾病•门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病•上消化道邻近器官或组织疾病•全身性疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：•消化性溃疡（最常见）•Zollinger-Ellison综合征•急性胃黏膜损害•胃癌•胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)•其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃肠道疾病无呕吐，则无撕裂！胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着•胆道出血•胰腺疾病累及十二指肠•动脉瘤破入食管、胃或十二指肠•纵隔肿瘤或脓肿破入食管上胃肠道邻近器官或组织的疾病•血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等•血液病：血友病、ITP、白血病•尿毒症•结缔组织病•急性感染：流行性出血热，钩体病等•应激相关胃黏膜损伤建立和完善临床思维：避免头痛医头，脚痛医脚！全身性疾病临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.鉴别诊断6.预后估计消化道出血急诊入院的患者首先想到的是挽救生命，而不是寻找病因！1.上消化道大量出血诊断的确立•呕血、黑粪•失血性周围循环衰竭的临床表现•呕吐物或大便隐血试验阳性•Hb、RBC、血红细胞比容下降病史采集对于寻找病因、正确诊断和合理治疗至关重要！•每日出血5～10mlOB(+)•50～100ml黑粪•胃内储积血量在250～300ml可引起呕血•一次出血量400ml,可不引起全身症状•400～500ml可出现心、血管反应•短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断•反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进•周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现•Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高•在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否停止的判断•临床与实验室检查提供的线索•胃镜检查：首选，最常用，最可靠，病变部位、病因、出血情况；•提倡急诊胃镜：出血后24～48h内进行，必要时可行内镜下治疗•X线钡餐检查•其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血4.出血的病因诊断（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血5.注意鉴别诊断：呕血与咯血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩等呼吸道疾病消化性溃疡等消化道疾病出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰6.预后不良危险性增高主要因素•高龄患者（60岁）•严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）•本次出血量大或短期内反复出血•特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）•消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施•卧床休息•保持呼吸道通畅•吸氧•禁食•重症监护等1.一般急救措施2.紧急输血体征•估计失血量全身血容量的15％•改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快•失血性休克•血红蛋白70g/L或血细胞比容25%•药物止血:•缩血管药物：血管加压素，生长抑素•扩血管药物：硝酸甘油•联合用药：血管加压素+硝酸甘油•气囊压迫止血•内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎•外科治疗•介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术3.1食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施•抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂•止血药：生长抑素及其类似物、抗血小板聚集药•内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹•手术治疗•介入治疗：血管栓塞治疗3.2非静脉曲张上消化道大量出血(ANVUGIB)的止血措施中华内科学会《编委会》.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009,杭州）[J]中华内科杂志,2009,48(10):891-894.PPI止血机制胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内pH值6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。SungJJ，ChanFK，ChenM，eta1．Asia—PacificWorkingGroupconsensusonnon-varicealuppergastrointestinalbleeding．Gut.2011.6011170-1177．静脉注射PPIs剂量的选择大剂量PPIs治疗(808方案):如奥美拉唑80mg静推后，以8mg/h速度持续输注72小时，适用于大量出血患者；常规剂量PPIs治疗:如奥美拉唑40mg日2次静点，实用性强，适用于基层医院开展。BarkunAN，BardouM，KuipersEJ，eta1．InternationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastroIntestinalbleeding．AnnInternMed．2010．152:1101-113．•急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂、生长抑素及其类似物。•有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜下治疗成功后，应给予静脉PPI治疗，建议PPI剂量为大剂量(强烈推荐)。•对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者，建议大剂量静脉注射PPI；低危患者给予大剂量PPI口服；如大剂量PPI治疗72h后发生再出血，可采用大剂量持续治疗。3.3溃疡出血患者的处置袁耀宗，杨云生，吴开春.2012年《溃疡出血患者处理指南》的解读与质子泵抑制剂的临床应用[J]中华消化杂志,2012,32(7):487-489.但是目前PPI大剂量使用的循证证据主要为国外人群，是否适用于国内患者，还需要临床进一步证实。3.4AMIPCI术后PCI术后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板（双抗）治疗，增加了PCI术后出现UGH的风险。PCI后UGH虽发生率低，但一旦发生，进展迅速，治疗矛盾，后果严重。治疗过程中权衡利弊：PCI术后防止冠状动脉支架内血栓形成预防性应用抗凝药所带来的诱发严重消化道出血危险和应用质子泵抑制剂停用抗血小板聚集药诱发冠状动脉支架内血栓形成的风险。大多数质子泵抑制剂会与阿司匹林及氯吡格雷竞争肝药酶，从而延缓肝脏氧化酶（肝药酶）对抗凝药在体内的代谢清除，诱发出血。而泮托拉唑、兰索拉唑通过细胞色素CYP-P450同工酶2C19和3A4双通道代谢，可减小药物间的相互作用。AngiolilloDJ，GibsonCM，ChengS，eta1．Differentialeffectsofomeprazoleandpantoprazoleonthepharmacodynamicsandpharmaeokineticsofclopidogrelinhealthysubjects：randomized，placebo-controlled，crossovercomparisonstudies．CIinPharmacolTher，20ll，89：55—74．3.5溃疡再出血的长期预防①Hp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。在证实Hp根除后．不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非甾体类抗炎药(NSAID)或抗血栓药治疗(强烈推荐)。②有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定是否需要继续使用NSAID。如果可能，应尽量避免再次使用NSAID。对于必须再次使用NSAID者，建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶一2抑制剂并加每日1次PPI(强烈推荐)。③对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者，应评估使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防(即有明确的心血管疾病)，大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用阿司匹林，最好是l～3d内，最长不超过7d。同时应给予长期的每日PPI治疗。上消化道出血国际共识会议组．非静脉曲张性上消化道出血处理共识意见．胃肠病学，2010，15（6）：348-352．中国医师协会急诊医师分会．急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[修订稿]．中国急救医学，2011，31：l一8.复习思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？