急性上消化道出血

急性上消化道出血急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（８０％～９０％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（２０％～５０％）、胃十二指肠糜烂（８％～１５％）、糜烂性食管炎（５％～１５％）、贲门黏膜撕裂（８％～１５％）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（ＧＡＶＥ）（５％），其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病变、上消化道恶性肿瘤等。1一般性急性上消化道出血2危险性急性上消化道出血急性上消化道出血的分类1急性消化性溃疡出血2食管胃底静脉曲张出血（ＥＧＶＢ）3恶性肿瘤出血合并凝血功能障碍的出血常见病因慢性肝病出血45急性上消化道出血诊治流程1大量呕血与黑便2失血性周围循坏衰竭症状3氮质血症发热临床表现血象变化45一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗危险性急性上消化道出血在２４ｈ内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床占有的比例为１５％～２０％。临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（ＥＧＶＢ）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。凝血功能障碍（ＩＮＲ＞１．５）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。1紧急评估2意识判断3气道评估呼吸评估急诊临床处置血流动力学状态45紧急处置对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“ＯＭＩ”，即：吸氧（ｏｘｙｇｅｎ，Ｏ）、监护（ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，Ｍ）和建立静脉通路（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ，Ｉ）的处理。心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以帮助判断患者的循环状况。对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏。意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量。所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对肝硬化、ＥＧＶＢ及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免操作加重出血。ＥＧＶＢ的治疗：①限制性液体复苏策略；②血红蛋白＜７０ｇ／Ｌ是输注浓缩红细胞的阈值，但要结合患者的合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况；③ＥＧＶＢ患者应用血管活性药物，推荐使用抑酸药物（质子泵抑制剂、Ｈ２受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗５ｄ；④入院后尽早进行上消化道内镜（１２ｈ内）检查；⑤对治疗失败的高危患者，可考虑尽早行经颈静脉肝内门－体静脉支架分流术（ＴＩＰＳ）或使用自膨式支架；⑥预防性应用广谱抗菌药物1容量复苏2输血3限制性液体复苏血容量充足的判定及输血目标紧急处置血管活性药物的使用451病史2全面查体3实验室和影像学检查病情严重程度的评估二次评估是否存在活动性出血的评估451急诊对上消化道出血的诊治要点2基础治疗3药物治疗三腔二囊管压迫止血急诊临床治疗急诊内镜止血治疗45介入治疗外科手术治疗67药物治疗抑酸药物：临床常用质子泵抑制剂和Ｈ２受体拮抗剂抑制胃酸分泌，提高胃内的ｐＨ值止凝血治疗：对凝血功能障碍患者，目前的治疗观点：①输注新鲜冰冻血浆；②首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原；③血栓弹力图监测引导下的成分输血。生长抑素及其类似物：生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一。抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率。血管升压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等。静脉使用血管升压素的疗效已在一些临床试验中得到证实，它可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等）。1再出血和死亡风险评估2器官功能障碍评估3转专科病房治疗原发病或随访三次评估1心血管功能障碍诊断标准①收缩压＜１００ｍｍＨｇ；②平均动脉压（ＭＡＰ）＜７０ｍｍＨｇ；③发生休克、室性心动过速或室性纤颤等。符合以上三项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死。2呼吸功能障碍诊断标准氧合指数（ＰａＯ２／ＦｉＯ２）＜３００ｍｍＨｇ即可诊断3中枢神经功能障碍诊断标准①意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷；②格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）≤１４分。具备上述两项中的一项即可诊断凝血系统功能障碍诊断标准①血小板计数（ＰＬＴ）＜１００×１０９／Ｌ；②凝血时间（ＣＴ）、活化部分凝血酶原时间（ＡＰＴＴ）、凝血酶时间（ＰＴ）延长或缩短，３Ｐ试验阳性。具备上述两项中的一项即可诊断器官功能障碍评估--多器官功能障碍的诊断标准肝脏系统功能障碍诊断标准①总胆红素（ＴＢｉｌ）＞２０．５μｍｏｌ／Ｌ；②血白蛋白（ＡＬＢ）＜２８ｇ／Ｌ。具备上述两项中的一项即可诊断45肾脏系统功能障碍诊断标准①血肌酐（ＳＣｒ）＞１２３．７６μｍｏｌ／Ｌ；②尿量＜５００ｍＬ／２４ｈ。具备上述两项中的一项即可诊断。胃肠功能障碍诊断标准①肠鸣音减弱或消失；②胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血；③腹内压（膀胱内压）≥１１ｃｍＨ２Ｏ。具备上述三项中的一项即可诊断67