介入治疗术前术后用药及处理

介入治疗术前、术中及术后的用药和处理介入治疗发展迅速心血管疾病是当今社会主要死亡原因（300/h）冠心病发生率逐年增高介入治疗发展迅速，再狭窄不断降低目前已跨越普通冠脉支架时代，正在步入药物涂层支架时代PCI术前药物准备冠脉支架时代的常规抗血小板方案：阿司匹林（ASA）＋噻氯匹定（抵克力得）能够显著降低术后主要心脏和非心脏不良事件，包括：亚急性血栓形成血管并发症严重出血对适宜行PCI的病人至少术前三天开始予阿司匹林75-100mg＋噻氯匹定500mg/d噻氯匹定不可逆性抑制ADP与其血小板受体结合，阻止GPⅡb/Ⅲa受体活化，抑制血小板聚集。噻氯匹定抗血小板作用出现时间：24～48h高峰时间：5～7d停药后作用消失时间:2d冠脉支架后不同抗栓方案MACE发生率比较6.23.6111.62.75.68.20.505.7024681012ISARSTARSMATTISFANTASTIC%ASAASA+warfarinASA+ticlopidine噻氯匹定的不良反应胃肠道不适皮疹肝功能异常中性粒细胞减少血栓性血小板减少性紫癜氯吡格雷(波立维)－新型ADP受体拮抗剂药代动力学特征口服一小时内吸收，二小时内发挥抗血小板聚集作用，五天达最大效应肝脏代谢半衰期8小时氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集作用与噻氯匹定500mg/d相当冠脉支架后氯吡格雷＋阿司匹林较噻氯匹定＋阿司匹林不增加心脏事件发生率，副作用更少1.79.61.510.63.14.51.45.3024681012心脏事件非心脏事件支架内血栓任何副作用％ASA+TiclopidineASA+Plavix氯吡格雷是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成临床表现的药物(CAPRIE)氯吡格雷比阿司匹林多预防26％的临床事件氯吡格雷至少与阿司匹林一样安全ESC指南中对氯吡格雷的总的关键信息氯吡格雷—先进的ADP受体拮抗剂ESC指南关于氯吡格雷的临床证据CAPRIE试验PCI-CURE试验CREDO试验ESC指南中对氯吡格雷总的关键信息对无ST段抬高的急性冠脉综合症病人的治疗2002推荐氯吡格雷(波立维)用于准备做血管造影的病人,除非病人有可能在5天内进行紧急手术–2002指南新推荐推荐可将氯吡格雷(波立维)用于对不能耐受阿司匹林的病人的急性和长期治疗(CAPRIE)推荐用于植入支架的病人-从证据水平C升级为证据水平B(2002指南)CAPRIE研究波立维的益处阿司匹林更有益波立维更有益相对危险度降低(%)-30-20-10010203040脑卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6所有事件8.7-40对每一终点的益处显示：相对危险度降低1Easton.Neurology1998;50(suppl4):A157.2Gent.Circulation1997;96(8):I-467.3CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;349:1329-1339.CAPRIE研究:氯吡格雷疗效的临床证据氯吡格雷预防的缺血性事件*比阿司匹林**多26%25阿司匹林1,2氯吡格雷1,226%051015202419预防的事件率/1,000患者/年1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.*心梗、缺血性中风、血管性死亡**根据CAPRIE试验和抗血小板试验协作组（APTC）荟萃分析的结果，预计每年每1000名接受阿司匹林治疗的病人可预防19次缺血性事件。相比之下，预计每年每1000名接受波立维治疗的病人可预防24次缺血性事件，与阿司匹林相比有26%的差异。CAPRIE研究:氯吡格雷疗效的临床证据氯吡格雷预防的缺血性事件比阿司匹林多26%由于胃肠道出血而需住院治疗的事件:波立维组有71例(0.74%)而阿司匹林组有104例(1.08%)阿司匹林组胃肠道出血更多见(p0.002)阿司匹林组致命或非致命性颅内出血和出血性死亡有增加倾向:37例相对于51例(0.39%相对于.0.53%)PCI-CURE研究前瞻性、随机双盲的研究试验中接受PCI治疗的患者，随机分入标准治疗（包括阿司匹林）加波立维组，或单纯标准治疗（阿司匹林）组PCI-CURE研究目的验证以下假说：对预防PCI后第一个月内的重要缺血性事件,标准治疗（包括阿司匹林）+波立维组优于单纯标准治疗（包括阿司匹林）组确定PCI后接受波立维长期治疗（长达1年）将获得额外的临床益处PCI-CURE–长期结果心血管死亡或心肌梗死的联合终点0.150.100.050.010040100200300400累积事件率31%RRRp=0.002n=2658随访天数aba=从随机分组至PCI的时间中位数(10天)b=PCI时间中位数后30天标准治疗‡波立维+标准治疗‡TheCUREInvestigators.LancetAugust2001†至12个月‡包括阿司匹林12.6%8.8%PCI-CURE–30天结果心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建的联合终点TheCUREInvestigators.LancetAugust2001051015202530随访天数0.00.020.040.060.08累积事件率30%RRRp=0.03n=2658标准治疗‡波立维+标准治疗‡‡包括阿司匹林6.4%4.5%波立维+单纯p值标准治疗‡标准治疗‡%%PCI至30天重要1.61.4NS危及生命的0.70.7其它重要的0.90.7轻微1.00.7NSPCI至随访结束时重要2.72.5NS危及生命的1.21.3其它重要的1.51.1轻微3.52.10.03PCI-CURE–安全性出血并发症‡包括阿司匹林TheCUREInvestigators.LancetAugust2001PCI-CURE–临床意义PCI-CURE试验证实了以下处理的益处:在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上早期（PCI之前）开始应用波立维对已行PCI的不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者,在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上长期†给予波立维证实在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维的总体安全性和耐受性CURE和PCI-CURE的结果均提示，不论处理策略和计划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛/无Q波性心肌梗死患者，均应尽早开始波立维治疗TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001TheCUREInvestigators.LancetAugust2001†至12个月CREDO研究目的在接受标准治疗（包括阿司匹林）的患者中，评价波立维75mg与安慰剂长期（1年）治疗的长期疗效在接受PCI的患者中，评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或UTVR联合终点的影响评价波立维的安全性，尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率UTVR=UrgentTargetVesselRevascularizationSteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420CREDO终点1年终点–到1年时首次出现下列的任何事件：死亡，心梗或中风28天终点–到28天时首次出现下列症状群的任何事件：死亡，心梗或急性TVRSteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420PCI病人长期波立维治疗的益处27%RRRp=0.02波立维*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived波立维postPCIuptoday28051015teinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420见效早受益随着时间增加波立维的长期统一效果0.60.81.01.2GPIIb/IIIa抑制剂是(N=826)否(N=1289)ACS是(N=1407)否(N=694)糖尿病是(N=560)否(N=1556)支架是(N=1616)否(N=500)男性(N=1510)女性(N=606)总数(N=2116)28.826.527.622.711.232.828.819.024.532.126.90.4Hazardratio(95%CI)安慰剂*较好波立维*较好RRR(1年时的效果，中风或死亡)SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420*OntopofstandardtherapyincludingASA波立维负荷剂量的早期疗效*FromPCIto28days,ontopofstandardtherapyincludingASA(325mgfromrandomizationtoDay28)PT=PretreatmentUTVR:UrgentTargetVesselRevascularizationSteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–242038.6%RRRp=0.05随机化后天数10987654321007142128PT-波立维6h死亡，心梗,UTVR(%)No-PT波立维*5.8%8.3%28天结果7.9%PT-波立维6-24h总的安全性结果没有观察到致死性的出血或颅内出血波立维的治疗持续1年，大出血的发生没有统计学显著意义的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血的发生率非常相似。约2/3的大出血发生在CABG的病人中：两组的CABG病人大出血的发生率都较高SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420CREDO主要结果CREDO支持在PCI人群中长期（1年）使用波立维CREDO显示:波立维的长期治疗（1年）可以显著地减少PCI病人的死亡，心梗和中风(RRR27%,p=0.02)在PCI前（6小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和UTR发生率(RRR39%,p=0.051)。CREDO的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关(接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似择期PTCA/支架术至少在手术前服用6天波立维75mg+阿司匹林（参见PCI-CURE临床研究，PCI择期手术前服用波立维®75mg+阿司匹林，中位数天数为6天）术后24小时后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）最好用至9个月（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）急诊PTCA/支架术入院后拟急诊PTCA/支架术，则在手术前及时给予波立维300mg负荷剂量+阿司匹林，随即手术术后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）最好用至9个月（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）PTCA和/或支架术前如果PTCA/支架术前使用抵克立得：停用抵克立得，24小时后直接改用波立维即可（此方法适用于任何适应证）如果PTCA/支架术前使用阿司匹林：不用停阿司匹林，加用波立维即可PCI术中药物应用术前建立静脉输液通道CAG前给予肝素2000IU，一般经动脉鞘管输入如果进行靶血管干预，肝素需追加至100IU/kgPCI术中药物应用术中应用波立维与LMWH—两者没有冲突，抗凝和抗血小板治疗都需应用于急性冠脉综合征中CURE