8新生儿呼吸机参数调节技巧

新生儿呼吸机参数调节技巧广州市妇女儿童医疗中心新生儿科周晓光要点新生儿呼吸生理特点新生儿呼吸机通气模式新生儿呼吸机参数的意义新生儿呼吸机参数调节方法临床与肺力学监测新生儿呼吸生理指标潮气量(tidalvolume，VT)：每次呼吸时吸入或呼出的气体量足月儿VT一般为5～8ml/kg早产儿VT：俯卧位为5.4±0.2ml/kg仰卧位为4.7±0.2ml/kg,新生儿呼吸生理指标补吸气量或吸气储备量：足月新生儿一般为20-25ml/kg补呼气量或呼气储备量：足月新生儿一般为5-10ml/kg残气量：最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量足月新生儿残气量一般为20ml/kg新生儿呼吸生理指标深吸气量：平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量深吸气量=VT+补吸气量足月儿一般为30ml/kg新生儿呼吸生理指标功能残气量（functionalresidualcapacity，FRC）：FRC=残气量+补呼气量足月儿一般为25～35ml/kg生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压新生儿呼吸生理指标肺活量(vitalcapacity,VC)：一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量VC=VT+补吸气量+补呼气量足月新生儿肺活量一般为35～40ml/kg意义：反映了肺一次通气的最大能力，可作为肺通气功能的指标新生儿呼吸生理指标每分通气量(MV)指每分钟进或出肺的气体总量MV=VT×呼吸频率足月新生儿一般为200～300ml/kg新生儿呼吸生理指标死腔(deadspace,VD)和肺泡通气量新生儿解剖VD：1.5-2.5ml/kg新生儿肺泡VD：0-0.5ml/kg生理VD=解剖VD+肺泡VD通常2ml/kg肺泡通气量=（VT-VD）×呼吸频率深慢呼吸增加肺泡通气量浅快呼吸减少肺泡通气量新生儿机械通气类型压力控制通气(PressureControlVentilation,PCV)容量控制通气(VolumeControlVentilation,VCV)压力-调节容量-控制通气(Pressure-RegulatedVolume-Controlledventilation,PRVC)压力控制通气目标：达到预设压力可调定参数：PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2非调定参数：FR送气停止：Ti达到容量控制通气目标：达到预设Vt可调定参数：Vt、PEEP、FR、RR、FiO2非调定参数：Ti送气停止：Vt达到压力调节容量控制通气目标：应用最低压力保证预定Vt可调定参数：Vt、压力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2非调定参数：FR送气停止：Ti达到常用机械通气模式间歇正压通气（IPPV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）辅助/控制通气（A/C）呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）压力支持通气（PSV）新的机械通气模式压力调节容量控制通气(PRVCV)比例辅助通气（PAV）适应性支持通气（ASV）压力调节容量控制通气PRVCV：将PCV和VCV的优点结合起来的智能通气模式；以压力切换方式通气，先以10cmH2O压力送气以监测和计算患儿胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预设潮气量所需吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）。通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。压力调节容量控制通气吸气压力水平可在PEEP值及预设吸气压力水平以下5cmH2O范围内自动调整，但每次调整幅度小于3cmH2O。设计特点：通过自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对恒定，是目前呼吸机中较科学和较理想一种CV模式。治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病特别有效，降低了机械通气造成的肺损伤危险性。压力调节容量控制通气Siemen’s300/300A：有微电脑控制的PRVCV或称“调压定容”功能；DrägerBabylog8000plus：称为容量保证（VG）；GALILEO：称为适应性压力通气模式（APV）；VIPBirdGold：称为容量保障压力支持（VAPS）。比例辅助通气PAV：也称肺机械减负或负性呼吸机阻抗，是加拿大学者Younes在1992年提出的一种同步部分支持通气模式；自主呼吸决定通气的各个过程，呼吸机对自主呼吸压力成比例地放大，起到减轻呼吸肌负荷的作用。在这种辅助通气方式下，潮气量、吸气和呼气时间、气流波型完全由病人控制。比例辅助通气PAV的目的：让病人舒适地获得由自己支配的呼吸形式和通气水平降低气道压力所需峰值减少对镇静剂和肌松剂的需要降低发生过度通气的可能性，使自主呼吸得到保护和加强还可减少胸腹运动不协调和胸壁变形比例辅助通气目前国内仅见少数呼吸机有PAV模式：DrägerEvita-4的PPS（proportionalpressuresupport）模式用于儿科的仅见Stephanie呼吸机适应性支持通气ASV：近年新出现的通气模式，计算机自动控制从上机到撤机全过程，只需输入病人体重、MV百分比数和气道压报警上限等，呼吸机通过连续5次测定C、TC，根据Otis公式自动计算最佳通气方式的VT和RR，以SIMV（PC）＋PS方式进行通气。当病人自主呼吸停止，呼吸机自动进入指令通气，而当病人自主呼吸恢复时，呼吸机自动进入支持通气阶段，以最低压力，最佳RR通气，理论上可自动从指令通气→支持通气→脱机。此模式尚不能用于10公斤以下婴幼儿。呼吸机参数及其调节呼吸机参数及其预调：PIPPIP是决定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO2上升；可增加MV，进而使PaCO2下降。呼吸机参数及其预调：PIP呼吸机参数及其预调：PIP为达到一定的PIP，需要适当的FR，一般设定FR：5～6L/min；高压通气：8～10L/minFR过低，达不到PIP的设定值，并影响压力波形呼吸机参数及其预调：PIPPCV时：PIP决定波的高度，Ti决定压力平台持续的时间，随着Ti延长：波形由正弦形→方形→矩形呼吸机参数及其预调：PIP过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。呼吸机参数及其预调：PIPPIP设置水平高低取决于Raw和Crs同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异为保证适当的VT，PIP的调节应：因人而异（胎龄、体重）因病而异（病种、病情、病期）个别化、动态化并根据血气进行调节开放肺工具（openlungtool)有助选择PIP以减少肺的压力损伤呼吸机参数及其预调：PIP正常情况下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O；呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O；严重肺实变：25-35cmH2O；极其严重肺实变：35cmH2O，可以结合高PEEP进行肺复张式通气法。一般不宜＞30cmH2O，避免出现“鸟咀”现象。呼吸机参数及其预调：PIP呼吸机参数及其预调：PEEP机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同，目的是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q比例。呼吸机参数及其预调：PEEP分类：2-3cmH2O的PEEP称为低PEEP；4-7cmH2O为中PEEP；＞8cmH2O为高PEEP。呼吸机参数及其预调：PEEP呼吸机参数及其预调：PEEP初调值：无肺部病变者2-3cmH2O；有肺不张型病变、功能残气量减少者为4-6cmH2O；有阻塞性病变、功能残气量增加者为0-3cmH2O。呼吸机参数及其预调：PEEP呼吸机参数及其预调：RR决定MV重要因素，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。一般分类：RR≤40次/分：慢RRRR40-60次/分：中RRRR≥60次/分：快RR。无肺部病变者为20-25次/分；有肺部病变时，生理死腔增加或PaCO2超过70mmHg，RR可增至30-45次/分。呼吸机参数及其预调：RR呼吸机参数及其预调：FiO2呼吸器的FiO2为0.21-1.0。FiO2调节原则：用最低FiO2，使PaO2维持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早产）。毋须使用高FiO2来达到高PaO2，以避免氧中毒（如早产儿BPD和ROP）发生。常用的FiO2初调值：在无呼吸道病变者＜0.4在有肺部病变时为0.4-0.8时间常数（TC）时间常数（timeconstant，TC）：指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间，或潮气量的63%进出肺泡所需时间TC与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)一般经3个TC的时间，95%的潮气量能排出；经5个TC，99％的潮气量能排出时间常数（TC）TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常较长。计算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L.sec）时间常数（TC）正常足月儿：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L.secTC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L.secTC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L.secTC=0.003×120=0.36sec呼吸机参数及其预调：Ti和I:ETi一般设定在0.3-0.5秒，TE至少维持0.5-0.6秒或以上。正常新生儿自主呼吸时，I:E为1:1.5-2.0，肺不张型病变宜为1:1-1.2，阻塞型病变宜为1:1.2-1:1.5。调节I:E时，应注意是否超过最低Ti或最低TE。适当延长吸气时间（尤其反I:E时），可提高PaO2。呼吸机参数及其预调：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR达到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP。病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大的FR（8-10L/min）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。呼吸机参数的调节:压力波形波形由相关因素互相作用决定VCV时：多呈斜坡形坡度随FR、TI而变化PCV时：FR决定压力上升速度TI决定平台压持续时间调节吸气压上升时间（Trise）：5％、10％、20％调节吸气末停顿（Tpause）：10％、20％、30％可改变波形，改善效果！呼吸机参数的调节:压力波形许多呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：峰压持续时间短，MAP较低防治肺泡萎陷、改善通气分布较差，不影响静脉回流，气漏少。方形、矩形：优缺点恰好相反呼吸机参数的调节:MAP是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。MAP增高，提示氧合功能增强。提高MAP的方法：提高PIP提高PEEP延长Ti增加FR（加速吸气压上升时间）呼吸机参数的调节:MAP无肺部病变：MAP一般维持5cmH2O；有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP＞12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O。呼吸机参数的调节:潮气量新生儿生理潮气量为5-8ml/kg传统机械通气时，要求呼吸机潮气量在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。其原因为：呼吸器管道顺应性的存在管道死腔量的增加肺保护性通气：小潮气量(5～8ml/kg)呼吸机参数的调节:SPONT(Auto)和SIMV时的其他参数触发灵敏度（Strigger）：一般调至－1cmH2O过高：患儿呼吸费力，作功增加过低：易致误触发压力支持（PSV）：补充自主吸气压的不足，一般调至较PIP低2～4cmH2O即可容量支持（VSV）：补充自主呼吸潮