(原稿)埋没导引缝合技术与方法

埋没导引缝合技术与方法在整形美容外科手术中的应用最新进展中国医学科学院整形外科医院李森恺内容•“对探求真理方法的热爱，应胜于对真理本身的迷恋。”这就是说，对真理的追求，对达到理想手术目的的追求，高于一切。但是这种追求不在于占有，而在于掌握达到目的的方法。人生最精彩的不是实现梦想的瞬间，而是追求梦想的过程。•缝合方法多种多样，任何方法都有其一定的适用范围和局限性，不可绝对化。•真正聪明、善于解决问题的人，是能在头脑中同时容纳两种以上不同观点和方法的人，以保留必要的选择余地，让它们共生互补、取长补短，时刻重建自己的思路。•具体问题，具体分析，最合适的就是最好的。技术中国发明协会副会长张开逊教授：回望历史长河，人们往往只注意到了那些表面上的浪花和波澜，而忽视了贴近河床的潜流。技术就是这些潜流中最重要的一股。张开逊教授技术是为了满足人类的需求而改变物质世界的活动。人类的需求绝不是一成不变的，技术发展的历史就是奢侈品不断成为必需品的过程。技痒擅长某种技艺，急欲有所表现。喻怀才思逞。有所擅长，一遇机会，就想表现，如痒难忍。金.元好问“撼树蚍蜉自觉狂，书生技痒爱论量。”日常生活缝合•日常用语•直意——缝之使合。用针线把原来不在一起或开了口儿的东西连上。•缝动作，包括工具和方法,是过程•合合并、靠拢，是目的，是结果外科缝合•源於生活的缝合。•外科手术专用词，指用特制的工具、专有的技术把创口缝拢，使之愈合。•缝合是外科四大基本操作中的最后一个环节，对于整形美容外科医师来说，是取得理想手术效果的至关重要的环节。缝合方法是外科医师为了达到手术目的，取得满意的手术效果，一步离不开的操作。外科缝合•缝——是行为、动作、手段，是过程，讲究方法与工具；•合——是愈合，是目的，是结果；•针、线——是工具，是敲门砖。•外科缝合是使用“针”这个工具，通过”缝”的行为、动作、手段，达到用“线”拉合组织，并使之愈合的目的。•对于缝合线，缝合针是引线的工具•对于愈合后的手术部位，缝合线是缝合悬吊、固定、拉合组织的工具•对于外科医师和患者，缝合针线都是工具，是敲门砖•缝合只是手段，•组织愈合才是目的《论语》工欲善其事，必先利其器。俗语手巧不如家什妙。普通外科缝合的•历史•工具•方法•技术缝合工具•缝合针•持针器•缝合线•辅助器械缝合针历史山顶洞出土骨针*旧石器时代三内丸山出土骨针*绳文时代萧山出土骨针*新石器时代尼罗河出土青铜针*公元1世纪史迹•人类最早使用的缝合针是五十万年以前，北京山顶洞人制造并使用过的骨针，现存中国历史博物馆。这枚骨针为磨制而成，长约10厘米，粗不过0.5毫米，一端成尖状，另一端略粗而钝园，并带一孔，中间已断裂。浙江省文物考古研究所于2001年5月对位于浙江省杭州市萧山区城厢镇湘湖村的跨湖桥遗址进行抢救性发掘，出土石器数十件，骨器上百件，动物残骸和陶片数以千计，其中包括制作精荚的骨耜和骨针。根据遗址的特点和前后两次发掘出土的文物，有关专家认为，跨湖桥遗址距令约有七八千年。图为跨湖桥遗址出土的骨针。新华社发史迹鄂尔多斯之针•又名“延伸的空间”。是一根高十米的钢针，直立在地面上，其顶部安装了集束灯光，犹如穿针而过的线，无限延伸至天际，似乎在拉长针的长度并延展想象的空间。•雕塑家刘建华创作。•上海世博会鄂尔多斯之针外科缝合古印第安人4000年前，应用大蚂蚁头的钳形嘴进行创口的“缝合”。文献记载，公元前2000年人们已开始使用线绳和动物的腱膜进行缝合。至于我国古代“晋书”记载的“割而补之”的唇裂修覆方法，无疑就是有史记载的较早的外科缝合。在AmbroisePare时代（1575），也已记载有不同的缝合技术。理想的外科缝合针①质材优良；②针体强度高而纤细；③易牢靠夹持；④对组织和缝线损伤小；⑤锋利；⑥刚性和韧性均好，既能抗弯曲，又不致断裂；⑦无菌、抗腐蚀。手术针针尖、针长、直径、弧度。手术针四要素：针尖、针长、直径、弧度。针长、直径、弧针长：6-8毫米，用于眼科、心脏搭桥、整容外科；10-26毫米，用于普外等各科；30-48毫米，妇产科，骨科等为主；50-60毫米，肝胆外科。90毫米的针主要兽医用。直径：0.15-0.2毫米，用于眼科;；0.3-0.5毫米，心脏、整容手术等各科；0.4-0.9毫米，各科；0.9-1.2毫米，肝胆外科。弧：1/2弧，主要用于圆针；3/8弧，主要用于角针；其他特别弧还有：1/4弧；多用于眼科；5/8弧。多用于微创手术。直针：用量在加大。评价手术针的三个主要指标•穿刺力PENETRATION；•抗弯强度BANDMOMENT；•疲劳强度DUCTILITY；BendMomentSample#1thru3-505101520253035Distance(DegreesX5)BendingForce(Newtons)Sample#1Sample#2Sample#3DuctilitySample#1thru1-10-5051015Distance(DegreesX90)BendingMoment(Ncm)Sample#1PenetrationSample#100.10.20.30.40.50.60.70.8Distance(DegreesX5)Force(Newtons)Pass#1Pass#2Pass#3Pass#4Pass#5外科缝合针评价要素：1．强度2．韧度3．锋利度4．在持针钳中的稳定性缝合针的针体（needlebody）•直针•半弯针•弯针1／2弧度缝针3／8弧度缝针1／4弧度缝针5／8弧度缝针•混合型弯针国产缝合针的含义针尖弯曲度直径弦长缝合针包装的标识○/▲/▼a/bD×L•○—指园针；▲—指角针；▼—指反角针•a/b—指缝合针的弯曲度•D—指缝合针的直径，以0.1mm为计量单位•L—指缝合针的弦长，以1mm为计量单位印刷说明2006-32009-2603111内有说明书不得二次灭菌使用生产批号已灭菌,使用E.O.方式(环氧乙烷)生产日期有效日期工作单号产品号三、缝合针结构组成三要素：•缝合针•由针尖、针体、针孔或嵌线端组成，其大小尺寸决定其最有效的使用程度。缝合针的作用在于引线•缝合针的数据量化：•弦长、针长•弯曲度、直径、•缝合针半径•针孔、针尖缝合针结构组成三要素•针尖•针体•针孔或嵌线端NeedleComponents&Use缝针的组成成分Suture缝线Point针尖SwagedEnd嵌合缝线的末端Body针体•弦长—弯针的针尖到嵌线端或针孔的直线距离。•进针点到出针点的最大距离，也就是可缝合的最大距离永远小于弦长。具有实际的缝合意义。针长—沿缝合针针体，从针尖到针尾所测得的长度。针的长度针的弯曲度•弯曲度—以沿缝合针针体，从针尖到针尾所测得的长度，与占沿缝合针的弯曲部分作虚线延长，形成一个完整的园的周长的比值来表示，常用的有1/2和3/8。•改变缝合针的弯曲度，针长不变，而弦长则随之而改变，也就是改变了进针点到出针点的实际缝合距离。外科缝合针的结构•弦长(Chordlength)•针长(needlelength)•弯曲度(Camber)•直径(Needlediameter)•缝合针半径(Needleradius)BiteWidthandDepth缝针穿过组织的宽度和深度PathofPenetration穿透组织的路径BiteDepth一次穿过组织所能穿过的最深范围BiteWidth(Chord)一次穿过组织所能穿过的最宽范围•弦长—弯针的针尖到嵌线端或针孔的直线距离。•进针点到出针点的最大距离，也就是可缝合的最大距离永远小于弦长。具有实际的缝合意义。Depth缝针所能穿过组织的深度SameBiteWidth/DifferentDepth两种缝针虽然可以穿过同样宽度的伤口,但并不意味着能穿过同样深度的组织对美容外科的启示根据意欲缝合组织的深度与宽度，选择缝合针的弧度与弦长。不做皮肤切开，缝合悬吊一定厚度的深部组织是可行的。NeedleShapesBiteWidth缝针所能穿过组织的宽度SameDepth/DifferentBiteWidth两种缝针虽然可以穿过同样深度的组织,但并不意味着能穿过同样宽度的伤口针的粗细、弯曲半径•直径—缝合针的粗细或厚度，决定其缝合针线能否穿过另一个缝合针和其他导引器械的小孔，完成立体三维的缝合。•缝合针半径—沿缝合针针体的弯曲部分作虚线延长，形成一个完整的园，从园中心到针体的距离即为缝合针半径。针尖圆针反角针正角针特利针钻石针角膜针钝针圆体角针针尖形状•分为：•传统三角针—•反三角针—•铲形针—•园针—•三角针进入组织时的用力的方向，要充分发挥三角针中上或下刃口的作用、自会感觉到缝合针的利度和轻松的缝合。ConventionalCutting正角针TwoOpposingCuttingEdgesWithaThirdonInsideCurve(Skin,Sternum…)切缘朝里(皮肤,胸骨…)ReverseCutting反角针ForTough,DifficulttoPenetrateTissuesCuttingEdgeonOuterCurve,ExtremelySmooth,ExtremelySharp(Skin,…)用于坚韧的,难以穿透的组织;切缘朝外,增加了穿透力(皮肤等)正三角针与反三角针的区别•用于面部皮肤组织精细缝合。•正三角针回手旋转，进针，费力。针线距离切口边缘更近，打结可控性小；•反三角针压手旋转，进针，省力。针线距离切口边缘更远，有一条较宽的皮肤组织屏障，缝合线易於打结，且稳定，最终形成的针孔瘢痕更小。正、反三角针缝合用力方向针孔分类(needleeye)•嵌线型•闭合型•劈叉型组织创伤增大针孔—引线方式•分类：•嵌线型•劈叉型孔•机压孔•••带孔缝针(一般的外科缝针)•穿针困难•针头处双线•头大•针尖不锋利•组织损伤大•由于重复使用，清洁麻烦，针容易生锈•使用前必须经过消毒处理•虽价格便宜，但是会产生许多间接的花费理想的丝线----带针丝线ETHICONNEEDLEDSILK•使用方便，打开包装即可使用•针和缝线一体，粗细一致,没有针眼•针尖十分锋利•无明显组织损伤•一次性使用，不会生锈•出厂时已经过灭菌处理•手感好，打结牢固•造成的感染小，病人恢复快，减少住院天数，节省费用带孔缝针•针眼大–双股线尾–当双线穿过组织时，组织损伤大–与带针丝线相比，带眼缝针的间接费用高。•MinimalTissueTrauma–SingleStrand–Tissuedisruptionminimizedbysinglesuturestrandswagedtoneedle–Offerconsiderablesavingsininventoryandinnursehoursspentcleaning,sharpening,steriliz带孔缝针•因重复使用，针尖不锋利，容易生锈。嵌线型针–针尖锋利–无针眼–一次性使用带孔缝针•毛边–在穿针时，容易损伤缝线，使接近针眼的缝线产生毛边。嵌线型针•针与线完美接合–无任何毛边现象带孔缝针•容易脱线–在连续缝合的过程，线与针之间很容易滑脱，至使手术中断，延误缝合。–很容易将缝针遗漏在伤口内。嵌线型针•不会脱线–在缝合过程中，针与线不会滑脱，万一手术中断线，针与线相连，很容易被找到。缝合工具——持针器持针器分为两种粗针持针器细针持针器粗针持针器与细针持针器的区别不在于持针器的长短、粗细或钳口夹持面材料，而在于钳口有无纵行凹槽。粗针持针器——钳口有纵行凹槽细针持针器——钳口无纵行凹槽缝合工具——持针器的选择粗针持针器夹持直径0.7毫米以上的缝合针7×以上细针持针器夹持直径0.6毫米以下的缝合针6×以下粗针持针器夹持细针——容易断针——危险细针持针器夹持粗针——夹持不紧损伤持针器缝合线SUTURE缝合线的历史•4000年的历史•古人用亚麻、头发、猪棕、草纤维等缝合；•古印第安人用大蚂蚁头咬合；•1860年，英国医生JosephLister用灭菌的CATGUT开始现代缝合；•1930年，临床开始用丝线；1938年开始尼龙，聚脂线；同时开