下尿路症状

2015-11-11下尿路症状（LowerUrinaryTractSymptoms，LUTS）在男性常见，并且其发病率及严重程度随着年龄增加而增加。年龄大于50岁男性中，1/3人群有下尿路症状。通过保守的生活方式措施或者内科治疗，大多数男性下尿路症状可以在社区医疗机构得到有效治疗。LUTS如何分类？前列腺病态，前列腺增生症状、临床前列腺增生等一些医学术语都被用来描述LUTS。但这些描述并不准确，并且暗示男性所有的LUTS都是由于前列腺病变；然而，实际上这种症状可以是由很多其他病因引起的（表-1）。因此该文认为，基于症状的分类方法是有价值的（表-2）。表-1LUTS病因前列腺增大（由于前列腺增生）膀胱过度活动症（例如逼尿肌过度活动）尿路感染慢性前列性炎（或者慢性骨盆疼痛综合症）夜间多尿逼尿肌收缩力过低神经源性膀胱功能障碍膀胱或尿道异物尿道狭窄、尿道口狭窄或者包茎膀胱、输尿管远端或者尿道结石膀胱肿瘤高级别前列腺癌药物处方药——如利尿剂、钙离子阻滞剂饮食因素或非处方药——如咖啡因、酒精、减轻充血的药物、抗组胺药非法的药物——如氯胺酮摄入过多液体表-2LUTS分类储尿期症状——尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁排尿期症状——尿踌躇、尿流间断、尿流缓慢、排尿费力、尿滴沥排尿后症状——排尿后滴沥、尿不尽感在LUTS患者中，排尿期症状最为常见，但没有储尿期症状那么困扰患者，后者是患者就诊的典型原因。排尿期症状提示膀胱流出道的梗阻，通常是前列腺增大所致，但也可能是由于尿道狭窄、尿道口狭窄或者是包茎。另外，逼尿肌收缩功能障碍也可能导致排尿期症状；如果患者对初始治疗无反应或者患者有已知或是可疑的神经系统疾病，应当考虑逼尿肌收缩功能障碍。孤立性的储尿期症状更常见于膀胱过度活动症（Overactivebladder，OAB）。总体发病率估计为11.8%，女性发病率稍高于男性。发病率随着年龄的增长而增加，特别是大于60岁的人群。基本症状是尿急，突然强烈的排尿欲望并且难以憋住。通常伴发急迫性尿失禁，日间和夜间排尿频率增加。社会精神心理因素可以加重这种症状。膀胱过度活动症可以分为原发性（特发性）和继发性（病因包括BPH导致的膀胱流出道梗阻、膀胱炎症和膀胱肿瘤，或者是神经系统疾病如Parkinson病(震颤性麻痹)、多发性硬化或者是脊髓损伤）。混合型症状（含储尿期症状和排尿期症状）在由于BPH所导致的膀胱流出道梗阻中常见。普遍认为，尿路梗阻促使逼尿肌发生形态学和功能发生变化，导致继发性排尿期症状。排尿后症状包括排尿后滴沥（尿液排除膀胱后残留于尿道球部造成）、尿不尽感（可能提示一定程度的慢性尿潴留，但是没有尿不尽感不能排除慢性尿潴留）。夜尿作为一个孤立性尿路症状很常见，特别是老年病人，据估计有30%-60%大于70岁患者有夜间排尿2次以上。夜尿的可能病因也很多（表-3）。夜间多尿症是指夜尿排尿量占全天排尿量的比例超过正常值（包括早晨第一次尿），年轻男性（60岁）中夜间尿量超过每日总尿量的20%、老年男性（60岁）超过33%即可诊断为夜间多尿症。表-3男性夜尿病因膀胱储尿功能受损——BPH、OAB、膀胱癌/前列腺癌、膀胱容量功能性减退（如外部压迫或膀胱壁疾病）夜间多尿——晚上摄入过多液体、夜间抗利尿激素分泌障碍、水肿或心衰、阻塞性睡眠呼吸暂停全天多尿——糖尿病、尿崩症、原发性烦渴药物——如利尿剂、钙离子通道阻滞剂、选择性5-羟色胺抑制剂、抗高血压药物、精神类药物、锂、减轻充血的药物睡眠障碍Parkinson病焦虑痴呆如何评估男性LUTS症状？问诊时需重点问诊储尿、排尿和排尿后症状，体检时需注意是否有可触及或可叩诊出的膀胱，生殖器检查包括注意是否有尿道口狭窄、包茎或者是尿道下裂，直肠指检注意评估前列腺体积和质地。根据临床表现，还应增加一些检查，例如夜尿患者应当检查是否有外周水肿。应当对患者进行尿常规检查，看是否有糖尿、血尿，如果尿中出现白细胞和亚硝酸盐提示可能有尿路感染。如果怀疑肾功能不全，血肌酐也应当进行；若患者膀胱可触及/叩及，出现反复尿路感染，有肾结石病史，或者有夜间遗尿，提示可能是溢出性尿失禁。要求病人完成排尿频率-尿量表（至少3天），记录类型、尿量和摄入液体的时间。表-4可以帮助解释这些结果。国际前列腺症状评分（IPSS）可以评估这些症状的表现和严重性，AUA和英国泌尿外科协会指南推荐IPSS用于评估LUTS患者。表-4频率-尿量表说明表中所见可能原因排尿频率正常、尿量正常正常排尿频率增加，尿量正常摄入过多尿量，需排除其他原因如2型糖尿病排尿频率增加，尿量正常摄入过多尿量，需排除其他原因如2型糖尿病夜尿增加晚上摄入过多液体。需考虑夜间多尿症尿量减少，尿量变化明显OAB的特征性表现尿量减少，无明显尿量变化危险信号，提示膀胱壁疾病（如原位癌）LUTS患者需要检查PSA吗？在英国，如果患者的LUTS症状可能是BPH导致的、直肠指检发现异常或考虑前列腺癌，NICE推荐检查PSA。AUA则认为患者至少有10年预期寿命且前列腺癌的诊断能够改变治疗方案，或者PSA的结果足以改变治疗排尿症状的方案，才推荐检查PSA。作为前列腺癌的筛查工具，PSA仍存在争议，重要的是充分告知患者相关事项。LUTS有哪些保守治疗方法？对一部分患者，简单的保守治疗足以控制LUTS。生活方式改变，如改变摄入液体的类型、量和时间可能对控制LUTS有帮助。例如减少含咖啡因、碳酸和酒精饮料的摄入可以改善储尿期症状；减少晚上摄入液体的量可以改善夜尿症状。对排尿后滴沥患者，目前没有充足证据证明盆底肌功能锻炼可以改善症状，但是可以教育他们urethralmilkingtechnique(尿道挤乳技术?)以排空残留在尿道球部的尿液。对OAB患者，应当教育他们进行膀胱锻炼，增加有排尿感到排尿的间隔（最好有人监督）。另外，由于许多药物可以导致LUTS，所以对于LUTS患者，应当询问清楚他们是否使用过处方/非处方药。能否识别LUTS进展/出现合并症高危患者？进展可以定义为LUTS症状的加重、发生急性尿潴留或者需要进行BPH相关手术。一些基线值可以帮助识别临床进展高危的患者（见表-5）。表-5LUTS临床进展的危险因素年龄症状严重（国际前列腺症状评分(IPSS)20)前列腺体积40ml(即直肠指检发现前列腺大）PSA1.4ng/ml最大尿率(Qmax)12ml/sec（即尿流率低）LUTS的联合治疗有什么方案？对于临床进展高危患者或者单独使用α-受体阻滞剂未能控制住症状的患者，α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂联合治疗可以作为一种治疗选择。对于同时有储尿期和排尿期症状患者，可以联合α-受体阻滞剂和M受体阻断药。但是也有研究称这种组合有加速急性尿潴留发生的风险。OAB的内科治疗选择？M受体阻断药（如索利那新，托特罗定）是OAB的首选药物。这些药物作用于逼尿肌M受体，减少膀胱过度活动，从而改善储尿期尿急、尿频和夜尿等症状。如果M受体阻断药治疗失败或患者不能耐受，新型β3肾上腺素能受体激动剂（如米拉贝隆）是二线药物。目前指南推荐米拉贝隆仅用于M受体阻断药禁忌、临床治疗无效、或者副作用不可接受患者的OAB症状。是否有针对夜尿的特异性治疗？所有夜尿患者应当建议睡觉前排空膀胱，限制晚上液体量的摄入，特别是含酒精和咖啡因的饮料。如果患者有周围水肿，则应建议患者在晚上抬高下肢。夜间多尿症患者应该注意潜在病因（表-3）。如果无法确定病因，可用袢利尿剂或去氨加压素进行治疗。晚上服用单剂量去氨加压素类似物可有效控制夜尿，但是有低钠血症的风险，特别是老年人。所以在首次服药3天后应当检查血钠，如果血钠低于正常值则应停止治疗。服用去氨加压素1小时前和服用后8小时应避免摄入液体。如果夜尿和BPH或OAB相关，通常用α受体阻滞剂或M受体阻断药治疗，但效能尚不明确。非甾体类消炎药（NSAID）和褪黑素也被建议用于夜尿的治疗，但是指征证据有限。内科治疗LUTS失败后的治疗选择？对于BPH患者，如果药物无法有效控制症状，经尿道前列腺切除(TURP)是最常用的方法。药物可以控制大多数非神经源性膀胱过度活动症。但是仍有少数患者因为副作用或缺乏药物效能，这部分患者则可考虑采用以下方法：膀胱内注射肉毒杆菌毒素、神经调节、经皮胫骨后神经刺激、膀胱扩大成形术。