周围神经损伤

周围神经损伤东营市人民医院手足外科武远鹏神经损伤分类Seddon分类神经传导功能障碍（neurapraxia）暂时性运动、感觉部分丧失，数日或数周恢复（止血带麻痹）轴索中断（axonotmesis）远端髓鞘Ｗaller变性，神经内膜管完整。运动、感觉丧失，肌萎缩、神经营养性改变，多可自然恢复神经断裂（neurotmesis）多开放性，神经功能完全丧失，需手术修复临床表现与诊断1.运动功能障碍：迟缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失，时间长出现肌萎缩，如垂腕畸形及爪形手。2.感觉功能障碍：触觉、痛觉、温度觉（减退、过敏及异常感觉）；两点辨别觉（手指近节为4-7mm，末节为3-5mm）、实体感觉。3.神经营养性改变：自主神经功能障碍表现（早期皮肤潮红、皮温高、干燥无汗；晚期苍白、皮温低、自觉寒冷，皮纹变浅，指甲增厚、变形，生长缓慢）4.神经干叩击试验（Tinel征）可协助判断损伤部位及神经修复后再生神经纤维的生长情况。当神经轴突再生尚未形成髓鞘之前，沿神经干叩击可出现疼痛、放射痛和过电感的过敏现象。表示神经再生的到达部位5.神经电生理检查肌电图及体感诱发电位可协助判断神经损伤的部位及程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况。治疗原则:尽可能早地恢复神经的连续性闭合性损伤（closedinjury）多为牵拉伤、钝挫伤、挤压伤多造成神经传导功能障碍或轴突中断多可自行恢复观察一般不超过3个月观察期间给予药物、物理治疗及功能锻炼，防止肌萎缩，关节僵硬等。开放性损伤(openinjury)①一期修复:适于切割伤，6~8小时内即行手术；②延期修复：适于一期未修复、无感染者，伤后2~4周进行；③二期修复：适于曾感染、火器伤及高速震荡伤，程度范围不易确定者，伤后2~4个月进行。不能一期修复的神经，应将其与周围组织固定，防止回缩。神经松解术（neurolysis）神经周围或神经内的瘢痕组织进行切开或切除神经外膜松解神经内膜松解手术方法神经缝合术neurorrhaphy神经外膜：近端损伤（含运动及感觉的混合神经束）神经束膜：适于远端单一神经损伤（如腕部正中神经和尺神经等）神经移植术nervegrafting神经缺损无法通过克服张力解决的，一般为体表感觉神经，常用自体肥肠神经神经干较粗者，采用多股神经行电缆式缝合神经缺损超过10cm者，采用吻合血管的神经移植（带动脉及静脉蒂动脉化神经移植）异体神经移植电缆式缝合神经术间移植神经移位术transpositionofnerve神经高位损伤无法修复者，可采取切断不重要的神经，将其近端移位到重要的损伤神经远端，如臂丛神经根性撕脱伤后用同侧副神经、膈神经、肋间神经及颈7神经等移位修复。神经植入术implantationofnerve神经远端在其进入肌肉处损伤，无法缝合时，可将神经分成若干束，分别植入肌组织内，恢复肌肉功能亦可将感觉神经近端植入皮下形成新的皮肤感觉上肢神经损伤InjuryofupperlimbnerveC5C6上干C7中干C8T1下干前股后股前股后股前股后股后束外侧束内侧束腋神经桡神经肌皮神经正中神外侧头正中神内侧头尺神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经正中神经解剖生理要点5、6、7、8、1根、干、股、束、支5、3、2、3、5臂丛及分支口诀根干前股束后股C5C6C7C8T1肌皮N腋N正中N桡N尺N臂丛N组成及分支支外后内中下上臂丛神经损伤Injuryofbrachialplexus病因①当外力使头部和肩部向相反方向分离时，易伤及上干，重者累及中干。②如患肢被机器卷入向头侧牵拉，易伤及臂丛下干。③牵拉暴力过重可全臂丛损伤，甚至根性撕脱。多因外力牵拉引起，常见于车祸伤、高空坠落伤、重物砸伤颈肩部、机器绞伤及胎儿难产。临床表现—运动障碍诊断上臂丛--（C5－6）或上干损伤：肩不能外展、屈肘功能障碍（冈上肌、冈下肌、三角肌、小圆肌及肱二头肌）。上臂丛--C7或中干损伤：少见，常合并上干或下干损伤，表现为桡神经功能障碍。下臂丛--（C8－T1）损伤：尺神经、部分正中神经、桡神经功能障碍，即手指不能伸曲、手内部肌麻痹。全臂丛--整个上肢迟缓性麻痹。根性撕脱则出现Horner征（眼睑下垂、眼裂变窄、瞳孔缩小、额面部无汗）。临床表现—感觉异常诊断颈5---上臂外侧颈6--前臂外侧及拇、示指颈7—中指胸1--上臂内侧中、下部颈8--环、小指及前臂内侧根性撕脱伤：早期探查，行神经移位。开放性、药物性或手术性损伤：早期修复。闭合牵拉伤：观察3个月无明显功能恢复应手术探查，行神经松解、缝合或移植术；修复无效者，行肌腱转位或关节融合术。治疗根据损伤性质、部位、程度而定桡神经损伤Injuryofradialnerve解剖生理（1）组成与走行后束--桡神经--肩胛下肌、大圆肌表面--桡神经沟--臂外侧---肱肌、肱桡肌间--肘前外侧--肱桡肌、桡侧腕长神肌间--前臂--浅、深支。（2）分支分布臂部：皮支：臂和前臂背侧皮肤肌支：肱三头肌、肘肌肘部：肌支：肱桡肌、桡侧伸腕长肌前臂及手部：深支：前臂伸肌（除桡侧腕长伸肌）浅支：手背桡侧半和桡侧两个半手指近节背面的皮肤肱骨中下1/3骨折时易损伤桡神经，表现为伸腕、伸拇、深指、前臂旋后障碍及手背桡侧（虎口区）感觉异常，典型畸形-垂腕若为桡骨头脱位所致桡神经损伤，因桡侧腕长伸肌功能完好，伸腕正常，仅有伸拇、深指障碍，无收不感觉异常。临床表现一般可先将骨折、脱位闭合复位，观察2～3个月，若肱桡肌自行恢复，可继续观察。若无恢复宜早期手术探查，行神经修复手术。必要时行肌腱转位。治疗正中神经损伤Injuryofmediannerve解剖生理内、外侧束--正中神经--喙肱肌起点移至腋动脉前--伴肱动脉内侧--（肘前）肱二头肌腱膜下--前臂--旋前圆肌肱骨头与尺骨头间--指深、浅屈肌间--桡侧腕屈肌与掌长肌间--腕管--手掌。上臂段：无分支前臂段：支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、示中指指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌手部：支配拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌及1、2蚓状肌及桡侧3个半手指掌面和近指间关节以远北侧皮肤腕部损伤：拇指对掌障碍和手桡侧半感觉障碍，特别是示中远节感觉消失。肘上损伤：除以上外，拇指和示、中指屈曲功能障碍在上臂受损：正中神经所支配的肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲，握拳无力。拇指不能对掌、外展。鱼际肌群萎缩，拇指与手掌变平，称为平手或猿手。临床表现治疗正中神经损伤后可作短期观察。若无恢复宜早期手术探查，确定损伤性质进行必要的修复手术尺神经损伤Injuryofulnarnerve解剖生理臂丛内侧束--尺神经--肱动脉内侧--上臂中段肱动脉背侧--尺神经沟--尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头间--尺侧腕屈肌与指深屈肌间--掌腱膜深方--手掌前臂肌支：支配尺侧腕屈肌、环小指指深屈肌尺侧半背面皮肤手背支：（腕上5cm发出）手背尺侧半背面皮肤，小指、环指、及中指尺侧半背面皮肤手掌：浅支：手掌尺侧，小指和环指尺侧半皮肤深支：小鱼际肌、拇收肌、骨间肌、（3、4蚓状肌）、拇短屈肌内侧头腕部、肘部损伤：骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及尺侧一个半手指感觉障碍。肘上损伤：除以上表现，环小指末节屈曲功能障碍，一般仅表现为屈曲无力。临床表现治疗尺神经修复的效果比较差，高位损伤疗效更差，应早期神经探查，采用纤维外科技术修复。晚期功能重建矫正爪形手畸形。下肢神经损伤Injuryoflowerlimbnerve股神经损伤Injuryoffemoralnerve1、组成：由腰丛（腰2~4）神经纤维组成2、走形及分支腰丛--股神经--髂肌与腰大肌间--腹股沟韧带深方--股三角--分支至下肢肌支：股四头肌、缝匠肌、耻骨肌隐神经：小腿内侧面、足内侧缘前皮支：大腿和膝关节前面解剖生理股神经表现：较少见，表现为股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。治疗：闭合牵拉伤可观察，开放性锐器伤应一起手术修复，必要时股二头肌腱及半腱肌移位重建。临床表现及治疗坐骨神经、胫神经与腓总神经损伤1、组成：L4一部分，L5，S1.2.32、分布坐骨神经--经坐骨切迹穿梨状肌下缘--臀大肌深方--坐骨结节与大转子中点--股二头肌与半腱肌间--腘窝上方--胫神经、腓总神经分支：支配股二头肌、半腱肌和半膜肌坐骨神经解剖生理坐骨神经损伤临床表现坐骨神经高位损伤：股后部肌肉、小腿和足部全部肌肉均瘫痪，膝关节不能屈曲、踝关节及足趾运动完全丧失，呈足下垂。小腿后、外侧及足部全部感觉消失。股后中下部损伤：膝关节屈曲功能保存。高位损伤预后较差，应尽早手术探查。治疗高位损伤（坐骨神经）时预后较差。如神经无法修复或修复后功能恢复不良，可考虑作肌腱移位或关节固定术以矫正畸形，改善功能。胫神经--伴行腘动、静脉经--比目鱼肌腱弓深面--小腿上2/3于小腿三头肌、胫后肌间--内踝--屈肌支持带--足底腘窝及小腿部的肌支：小腿后屈肌群足底内、外侧神经：足底肌和皮肤胫神经解剖生理踝跖屈、内翻、内收障碍；足趾跖屈、外展和内收障碍，不能以足尖站立，“钩状足”；小腿后侧、足背外侧、跟外侧及足底感觉障碍临床表现此类损伤观察2-3月，无恢复手术探查。腓总神经解剖生理腓浅神经：肌支：腓骨长、短肌皮支：小腿外侧、足背、2-5趾背侧皮肤腓深神经：肌支：小腿前群肌皮支：第1、2趾背面相对缘的皮肤腓总神经腓总神经支配的肌肉临床表现小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，伸踇、伸趾功能障碍，足内翻下垂畸形；伸踇、伸趾功能丧失；小腿前外侧和足背部前内侧感觉丧失。尽早进行手术探查，功能无恢复者，晚期可行肌腱移位矫正足下垂畸形。治疗腕管综合征carpaltunnelsyndrome定义：正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。最常见。应用解剖由腕骨构成底和两侧壁，腕横韧带覆盖其上组成的骨-纤维隧道。内有拇长屈肌腱，2~4指深、浅屈肌腱和正中神经通过。正中神经最表浅，于腕横韧带与肌腱之间。正中神经出腕管后分支支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌、第1、2蚓状肌，及桡侧3个半指手掌、指皮肤感觉。病因外源性压迫：少见。管腔本身变小：腕横韧带增厚；腕部骨折、脱位可使腕管后壁或侧壁突向管腔，使腕管狭窄。管腔内容物增多、体积增大：腕管内腱鞘囊肿，神经鞘膜瘤、脂肪瘤、屈指肌肌腹过低等。职业因素：长期过度用力使用腕部，如木工、厨工等。临床表现中年女性多见，男性常有职业病史。双侧发病达30%以上，其中绝经期女性占90％。症状：首先感桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。夜间及清晨为重。体检：拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。腕部正中神经Tinel征阳性。屈腕试验（Phalen征）阳性率70。腕管内有炎症或肿块者，局部隆起、有压痛或可扪及包块边缘。电生理检查：鱼际肌肌电图及腕-指的正中神经传导速度测定有神经损害征。鉴别诊断本病主要与各种原因所致腕上正中神经慢性损害鉴别：常见为神经根型型颈椎病。此时应注意腕管综合征的体征在腕以远，而颈椎病的神经根损害除手指外，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验及腕部Tinel征均阴性。电生理检查两者有明显的区别。治疗非手术治疗手术治疗肘管综合征elbowtunnelsyndrome定义:指尺神经在肘部尺神经沟内因慢性损伤而产生的症状和体征。尺神经沟为肱骨内髁和内上髁之间的背侧骨性凹面，其上有尺侧副韧带、尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带覆盖，两者之间的通道称为肘管。尺神经即被约束在肘管之中。尺神经经此到前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行。应用解剖病因肘外翻肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤发生肘外翻畸形。尺神经被推向内侧使张力增高，肘关节屈曲时张力更高，如此在肘管内反复摩擦即可产生尺神经慢性创伤性炎症或变性。尺神经半脱位先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛，屈肘时易滑出尺神经沟外，反复滑移使尺神经受到摩擦损伤。肱骨外上髁骨折：如骨折块向下移位，压迫尺神经。创伤性骨化：肘关节创伤后易发生骨化性肌炎。临床表现症状：