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心脏血管的检查长医附属和平医院心血管内科课时分配心脏的检查6学时血管的检查1.5学时循环系统症状体征1.5学时心脏的检查心脏的解剖心脏解剖心脏位于胸腔的中纵隔内，2/3位于身体正中线的左侧，1/3在中线的右侧。心脏的前面为胸肋面，大部分由右房和右室构成，左侧小部分由左心耳和左室构成；下面为膈面，大部分由左室构成，小部分由右室构成。心脏解剖心脏分为左右心房与左右心室，房室之间有房室口相通，并有二、三尖瓣位于房室之间。房与房、室与室之间分别有房间隔和室间隔相隔。右房是心腔最靠右侧的部分，壁薄腔大。右室位于右房前下方，壁厚4mm,呈三角形。心脏解剖左房位于右房的左后方，有肺静脉开口，左室位于左房的左前下方，壁厚于右室，呈圆锥形。主动脉起始于左室，肺动脉起始于右室。主、肺动脉的瓣膜称半月瓣。心包分为脏、壁两层，其间为心包腔。心脏血液循环上下腔静脉右房三尖瓣右室肺动脉肺静脉左房二尖瓣左室主动脉外周动脉毛细血管外周静脉上下腔静脉心脏检查的注意事项仰卧位或坐位环境安静，光线自左侧，室温大于20度不要隔着衣服听诊认真仔细心脏检查的内容视诊触诊叩诊听诊心脏视诊站在患者右侧，两眼与病人胸廓同高视诊心尖搏动，双眼视线与心尖区呈切线位置心脏视诊内容胸廓畸形心尖搏动心前区异常搏动心脏视诊胸廓畸形心前区隆起：先心病、儿童风心病扁平胸：瘦长体型、结核病患者鸡胸、漏斗胸和脊柱畸形心脏视诊心尖搏动正常心尖搏动50.5-1.0cm2.0-2.5cm心尖搏动改变（位置、强度、范围）心脏视诊心尖搏动位置改变生理条件：体型\体位\呼吸\年龄\妊娠病理条件：心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病心脏视诊心尖搏动强度和范围生理条件：胸壁或肋间、剧烈运动或情绪激动病理条件：心尖搏动增强：发热、贫血、甲亢与左室肥大心尖搏动减弱：心肌病、心肌梗死心包积液、心包炎心脏视诊心尖搏动负性心尖搏动（Broadbent征）心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎．右心室明显肥大时，由于心脏的顺钟向转位，左心室向后移位，也可出现．心前区异常搏动胸骨左缘第2肋间搏动—肺动脉高压/肺动脉扩张/正常青年人胸骨左缘第3-4肋间搏动—右心室肥大剑突下搏动—右心室肥大/腹主动脉瘤胸骨右缘第2肋间/胸骨上窝搏动—主动脉瘤/升主动脉扩张心脏视诊心脏触诊与视诊相互印证全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢的指腹心脏触诊内容心尖搏动和心前区搏动震颤心包摩擦感心脏触诊心尖搏动和心前区搏动抬举性搏动—徐缓有力,手指抬起并持续到S2开始.左室肥大的可靠体征确定震颤、心音和杂音的时期心脏触诊震颤（thrill）手感觉到的一种细小振动，猫喘，器质性血液湍流使瓣膜、心腔壁、血管壁振动传至胸壁见于某些先心病和心脏瓣膜狭窄时收缩期震颤、舒张期震颤、连续性震颤震颤和杂音（流速＼狭窄＼压力差＼胸壁）震颤时期收缩期舒张期连续性部位常见疾病胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间胸骨左缘第3-4肋间心尖部胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄室间隔缺损二尖瓣狭窄动脉导管未闭心前区震颤的临床意义心脏触诊心包摩擦感摩擦振动感双期纤维蛋白渗出，心包的脏层与壁层摩擦产生振动传至胸壁触诊特点：心前区，胸骨左缘第4肋间，收缩期更易触及，前倾坐位、呼气末明显心脏触诊心脏叩诊确定心界，判定心脏大小、形状心脏相对浊音界反映心脏实际大小手法：坐位时叩诊板指与肋间垂直，卧位时与肋间平行叩诊顺序：先左后右，由下而上，从外向内力度适中，用力均匀心脏叩诊心脏叩诊心脏叩诊正常心浊音界左界在第2肋间与胸骨左缘一致，第3肋间以下逐渐向外呈弧形凸出右界除第4肋间稍向外偏离胸骨右缘外，其余各肋间与胸骨右缘一致成人左锁中线到前正中线距离8-10cm心脏叩诊正常心浊音界正常心浊音界正常心浊音界肋间ⅡⅢⅣⅤ右（cm）左（cm）2-32-37-93-42-33.5-4.55-6左锁中线距前正中线9cm心脏叩诊正常心浊音界心尖搏动点与左锁中线和前正中线的位置关系心脏叩诊.前正中线左锁中线第5肋间3121+2=3心浊音界各部的组成心脏叩诊心左界第2肋间-肺动脉段第3肋间-左心耳第4、5肋间-左室心浊音界各部的组成心右界第2肋间-升主动脉上腔静脉第3肋间-右心房心脏叩诊心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心底部浊音区（主动脉、肺动脉段）心腰（主动脉与左室交接处）心下界（右室和左室心尖部）心脏叩诊心浊音界改变及临床意义左心室增大心左界向左下扩大，心腰近似直角，心浊音界呈靴形，主动脉型心见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病心脏叩诊左心室增大心浊音界改变及临床意义右心室增大轻度增大，心左界叩诊不大显著增大时，心浊音界向两侧扩大，向左增大但不向下扩大见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄心脏叩诊肺心病的胸片心浊音界改变及临床意义双心室增大心浊音界向两侧扩大，并且向下扩大，普大型心见于扩心病、重症心肌炎、全心衰竭心脏叩诊左心房和肺动脉扩张胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形见于二尖瓣狭窄—二尖瓣型心心浊音界改变及临床意义心脏叩诊左心房和肺动脉扩张二尖瓣型心心浊音界改变及临床意义心包积液心界向两侧扩大，似双心室增大坐位，心浊音界呈三角形/烧瓶形；仰卧位，心底部浊音区增宽心浊音界随体位改变而变化心脏叩诊心包积液心包积液心浊音界改变及临床意义心外因素心界叩不出—大量胸腔积液、积气、肺实变、肺肿瘤心浊音界变小—肺气肿心界扩大—腹腔积液、巨大肿瘤心脏叩诊心脏听诊要点：环境安静方法规范卧位或坐位为更好听诊，可改变体位心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖部/左侧第5肋间锁中线内侧肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间听诊顺序按逆时针方向依次听诊二尖瓣区三尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第二区心脏听诊听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音心脏听诊心率以第一心音记，每分钟心跳的次数正常范围60-100次/分心动过速大于100次/分（成人）大于150次/分（婴幼儿）心动过缓小于60次/分心脏听诊心律心脏跳动的节律窦性心律不齐、过早搏动、心房颤动心脏听诊心律窦性心律不齐青年和儿童吸气时心率增快，呼气时心率减慢无临床意义心脏听诊心律过早搏动规则心跳基础上提前出现的一次心跳其后有一较长间隙第一心音增强，第二心音减弱听诊难区别房性、室性和交界性早搏心脏听诊心律心房颤动心律绝对不齐第一心音强弱不等脉率小于心率见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢心脏听诊心音四个第一心音、第二心音、第三心音、第四心音（S1、S2、S3、S4）通常听到S1和S2健康儿童和青少年也可听到S3听到S4一般为病理性心脏听诊心音第一心音（S1）出现在心室收缩早期，标志收缩期开始产生机制：二、三尖瓣突然关闭振动听诊特点：音调较低，强度较响，性质较钝，历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖部听诊最清晰心脏听诊心音第二心音（S2）出现在心室舒张期，标志舒张期开始产生机制：主动脉瓣、肺动脉瓣突然关闭振动听诊特点：音调较高，强度较低，性质较清脆，历时较短，在心尖搏动后出现，心底部听诊最清晰心脏听诊心音第三心音（S3）出现在心室舒张早期，S2之后心室快速充盈，血流冲击心室壁振动听诊特点：音调低，强度弱，性质浊钝，历时短，心尖部及其内上方听诊较清楚，卧位、呼气末较清楚通常只在儿童和青少年可听到心脏听诊心音第四心音（S4）出现在心室舒张晚期，S1之前与心房收缩有关听诊特点：低钝、沉浊、很弱，在S1之前，听诊部位在心尖部及其内侧心脏听诊心音改变心音强度改变心音性质改变心音分裂心脏听诊心音强度改变S1增强二尖瓣狭窄心室充盈少，二尖瓣位置低；收缩时间短，室内压上升快，二尖瓣关闭速度快P-R间期缩短心室充盈少，瓣膜位置低心脏听诊S1增强心动过速、心室收缩力加强舒张期变短，心室充盈不足，瓣膜位置低心脏听诊心音强度改变心音强度改变S1减弱二尖瓣关闭不全心室充盈过度，二尖瓣位置高，活动幅度小P-R间期延长心室充盈过度，瓣膜位置高心室收缩力减弱心脏听诊S1强弱不等房颤（两次心搏相近时S1增强）、完全房室传导阻滞（房室同时收缩时S1增强）心室收缩即刻出现在心房收缩后，心室未完全舒张或血液未充分充盈心脏听诊心音强度改变主动脉瓣区第二心音（A2）增强主动脉内压力增高，见于高血压、动脉粥样硬化主动脉瓣区第二心音（A2）减弱主动脉内压力降低，见于主动脉瓣狭窄、关闭不全、粘连心脏听诊心音强度改变心音强度改变肺动脉瓣区第二心音（P2）增强肺动脉内压力增高，见于二尖瓣狭窄、关闭不全、左向右分流的先心病肺动脉瓣区第二心音（P2）减弱肺动脉内压力减弱，见于肺动脉瓣狭窄、关闭不全心脏听诊心音强度改变S1和S2同时增强见于心脏活动增强S1和S2同时减弱心肌严重受损和休克/使心音传导受阻的疾病心脏听诊心音性质改变钟摆律严重心肌受损，S1失去原有低钝性质而与S2相似，心率增快，收缩期与舒张期近相等，似钟摆声，病情危重心脏听诊心音分裂正常二、三尖瓣关闭不完全同步，三尖瓣迟于二尖瓣肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣不同步差别增大，听诊一个心音分成两个部分的现象—心音分裂心脏听诊心音分裂S1分裂生理条件少数儿童和青年可听到病理条件电或机械活动延迟，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣心脏听诊S1病理性分裂电延迟右束支阻滞，右室激动晚于左室机械延迟右心衰竭、肺动脉高压，右室充盈时间延长心音分裂心脏听诊心音分裂S2分裂较常见生理分裂、通常分裂、固定分裂和反常分裂心脏听诊S2生理分裂儿童和青年深吸气末可听到分裂，呼气时消失吸气时右室回血增加，排血时间延长心音分裂心脏听诊心音分裂S2通常分裂疾病使右室排血时间延长，肺动脉明显迟于主动脉瓣关闭完右、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前室缺、二尖瓣关闭不全心脏听诊心音分裂S2固定分裂不受呼吸影响，分裂固定房缺吸气时右房回心血增多，压力较高，左向由分流减少；呼气时右房回心血有减少，但左向由分流增加，使右房容量保持不变，右室排血时间无明显变化心脏听诊心音分裂S2反常分裂/逆分裂左室射血时间延迟，主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣呼气分裂变宽病理性，重要心脏体征完左、主动脉瓣狭窄心脏听诊额外心音额外出现的病理性附加音多出现在舒张期三音律、四音律舒张期额外心音、收缩期额外心音、医源性额外心音心脏听诊舒张期额外心音奔马律开瓣音心包叩击音肿瘤扑落音心脏听诊舒张期额外心音奔马律出现在S2后的病理性S3或S4，与原有S1和S2组成节律，心率快时，如马奔跑的蹄声心肌严重受损的体征舒张期早期奔马律、舒张期晚期奔马律、重叠奔马律心脏听诊舒张早期奔马律第三心音奔马律/室性奔马律舒张早期心房血快速充盈张力减退的心室壁产生振动左室奔马律常见听诊特点：音调低，强度弱，额外心音在S2后。左室奔马律心尖部清楚，呼气末明显；右室奔马律胸骨下端左缘清楚，吸气时明显心脏听诊舒张早期奔马律反映左室功能低下，左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍它的消失是病情好转的标志多种严重心脏疾患心脏听诊心脏听诊舒张早期奔马律病理性S3和生理性S3区别区别心脏病年龄心率病理性S3有不定大于100次/分生理性S3无青少年/儿童小于100次/分强度较响较低坐位/卧位消失与S2距离较远较近体位不受影响舒张晚期奔马律收缩期前奔马律/第四心音奔马律/房性奔马律舒张末期左房克服自左室的充盈阻力加强收缩产生振动听诊特点：音调低，强度弱，距S2远，距S1近。心尖部稍内侧清楚，呼气末明显反映收缩期压力负荷过重致心室肥厚和顺应性下降心脏听诊重叠奔马律同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律—四音律/“火车头”奔马律心率大于120次/分时，舒张早期的S3和舒张晚期的S4互相重叠—重叠奔马律左或右心衰竭伴心动过速时心脏听诊舒张期额外心音开瓣音/二尖瓣