新生儿呼吸机的调节技巧

2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E1新生儿呼吸机的调节技巧2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E2呼吸机是抢救呼吸衰竭的重要武器呼吸机问世前呼吸衰竭病死率75％近20年来呼吸机及其操作技术不断进步已使呼吸衰竭病死率下降至5％新一代呼吸机增添了许多新的通气方式和旋钮有必要熟练掌握其操作和调节技巧2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E3容量控制通气（VCV）——调节潮气量压力控制通气（PCV）——调节吸气峰压压力调节容量控制（PRVC）——调节潮气量其他变数的操作调节方法相似1、可调变数及有关概念：氧浓度、流量、吸气峰压、潮气量、呼气末正压、吸气时间、吸/呼比、呼吸频率、压力波形、吸气上升时间、吸气末停顿、平均呼吸道压、时间常数、压力支持、容量支持、触发灵敏度、阻力卸载、顺应性卸载2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E4（1）吸入氧浓度（FiO2)可调范围0.21～1.0以最低的FiO2维持PaO26.7～9.3KPa毒性随FiO2、用氧时间而增加应监测FiO2和PO2如FiO2＞0.7仍无效，调节其他变数2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E5（2）流量（FR）VCV时：VT=FR×TIVT↑：VE↑，CO2排出↑，PCO2↓，PH↑MAP↑，PaO2↑VT设定，提高FR缩短TI和降低FR延长TI的波形不同，效应不同现代呼吸机可直接调定VT，其流量自动调节。2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E62020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E7（3）吸气峰压（PIP）PCV方式专用，间接调节实际VTPIP↑：VT↑、VE↑、PCO2↓、pH↑MAP↑、PaO2↑、PO2↑随PIP增高：疗效↑、气压伤可能性↑一般不＞30cmH2O为宜，避免出现“鸟咀”现象。PRVC（PRVG）有助克服此缺点。2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E82020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E92020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E10PCV时：VT由PIP决定为达到一定的PIP，需要适当的FR一般：5～6L/min高压通气：8～10L/minFR过低，达不到PIP的设定值并影响压力波形2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E112020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E12PCV时：PIP决定波的高度TI决定压力平台持续的时间随着TI延长：波形由正弦形→方形→矩形2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E132020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E14同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异为保证适当的VT，PIP的调节应：因人而异（胎龄、体重）因病而异（病种、病情、病期）个别化、动态化并根据血气进行调节开放肺工具（openlungtool)有助选择PIP以减少肺的压力损伤2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E152020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E16OH2:007开放肺工具-OpenLungToolTM2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E17（4）潮气量（VT）现代呼吸机可直接调节VT并可在显示屏上显示实际VT而不必调节流量新生儿正常的VT约6－8ml/KgVT↑：VE↑，CO2排出↑，PCO2↓，pH↑MAP↑，PO2↑2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E18（5）呼气末正压（PEEP）作用：防止肺泡萎陷，MAP↑，PO2↑副作用：VT↓，VE↓，PCO2↑，pH↓高（7～10cmH2O）：少用中（4～6cmH2O）：常用低（2～3cmH2O）：用于撤机过程过高、过低均可致肺顺应性↓，VT↓2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E192020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E202020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E212020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E22（6）吸气时间（TI）VCV时：TI是决定VT的因素之一设定VT情况下，主要影响波形延长TI：波形变低，PIP↓，MAP↓两个旋钮有助克服上述缺点加快吸气压上升时间（Trise）和（或）延长吸气末停顿（EIP,Tpause）2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E23（7）吸气与呼气时间比例（I:E）正常新生儿为1:1.5～2改变比例，VCV时影响PIP、MAPPCV时影响平台持续时间及气体分布进而影响氧合和PO2除非TE过短，一般不影响PCO22020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E24压力控制反比通气（PCIRV）采用逆转的I:E比例设定值2～3:1防治肺不张，HMD、ARDS等高频率时，注意TE过短的副作用应严格掌握适应症2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E252020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E26（8）呼吸频率（RR）VE=VT×RR一定限度内，RR↑：VE↑、PO2↑、PCO2↓、pH↑最高不应＞70～80b/minRR过高，TI＜5×TC：VT↓、VE↓、PO2↓TE＜5×TC：VT↓、VE↓、PCO2↑、pH↓RR变、I:E不变：不影响MAP、PO2RR、TI均变：影响波形、MAP、PO22020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E27RR↑，由于PCO2↓pH↑肺小动脉逆理加压反应缓解肺动脉高压减轻右向左分流减少可在不提高MAP情况下显著升高PO22020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E28两种学派：①高RR（≥60b/min)，低PIP改善通气、氧合，减少气漏②低RR，逆转的I:E（2～3:1）方形或矩形压力波改善气体分布和氧合，防治肺泡萎陷两种策略均有成功的报道2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E292020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E30（9）压力波形（WF）波形由各有关因素互相作用决定VCV时：多呈斜坡形坡度随FR、TI而变化PCV时：FR决定压力上升速度TI决定平台压持续时间调节吸气压上升时间（Trise）：5％、10％、20％和（或）吸气末停顿（Tpause）：10％、20％、30％可改变波形，改善效果2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E31现代呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：峰压持续时间短，MAP较低防治肺泡萎陷、改善通气分布较差不影响静脉回流，气漏少方形、矩形：优缺点恰好相反2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E32（10）平均呼吸道压力（MAP）一个呼吸周期中各瞬间压力的均值MAP=K（PIP-PEEP）[TI/（TI+TE）]+PEEPK为波形常数方形波：K=1，正弦波：K=0.5K值随FR及TI而变化2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E33提高MAP可升高PO2提高MAP的方法有4：①提高FR(加速吸气压上升时间)②提高PIP③提高I:E比例（PCV时）④提高PEEP2020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E342020/5/17©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E352020/5/17©