软组织肉瘤诊治中国专家共识(2015年版)

·指南与规范·软组织肉瘤诊治中国专家共识（２０１５年版）中国抗癌协会肉瘤专业委员会中国临床肿瘤学会通信作者：师英强，复旦大学附属肿瘤医院胃及软组织外科复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海２０００３２，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３⁃３７６６．２０１６．０４．０１３【摘要】　软组织肉瘤是一类间叶来源的恶性肿瘤，可发生于全身各个部位，各年龄段均可发病。由于发病率低，种类繁多且生物学行为各异，如何规范诊疗一直是临床工作的难点。外科治疗仍然是软组织肉瘤唯一可获得根治和最重要的治疗手段，但在某些肉瘤类型或某些情形下需要进行化疗和放疗，靶向治疗也显示出了良好的前景。目前，对于如何实施规范的多学科综合治疗，如何配合应用各种治疗手段，尚缺乏普遍认可的共识。中国抗癌协会肉瘤专业委员会和中国临床肿瘤学会以循证医学证据为基础，同时吸纳了部分已获认可的专家经验和研究心得，深入探讨了软组织肉瘤的多学科综合治疗，形成了中国专家共识以期为临床诊疗活动发挥指导性作用。【主题词】　肉瘤；　软组织肿瘤；　诊断；　治疗；　规范Ｃｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｓａｒｃｏｍａｓ（Ｖｅｒｓｉｏｎ２０１５）　ＳａｒｃｏｍａＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅＡｎｔｉ⁃ＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙＣｏｒｒｅｓｐａｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳｈｉＹｉｎｇｑｉａｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｉｃＣａｎｃｅｒａｎｄＳｏｆｔＴｉｓｓｕｅＴｕｍｏｒｓ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｈａｎｇｈａｉＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ．Ｅｍａｉｌ：[e-mail]【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｓａｒｃｏｍａｉｓａｇｒｏｕｐｏｆｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓｏｆｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｏｒｉｇｉｎ．Ｉｔａｒｉｓｅｓｆｒｏｍａｌｍｏｓｔｅｖｅｒｙｐａｒｔｏｆｈｕｍａｎｂｏｄｙｉｎａｌｌｄｅｃａｄｅｓ．Ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｄａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｓａｒｃｏｍａａｒｅａｌｗａｙｓｃｈａｌｌｅｎｇｉｎｇｔｏｐｈｙｓｉｃｉａｎｓａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｓｔｓｂｅｃａｕｓｅｏｆｉｔｓｅｘｔｒｅｍｅｌｙｌｏｗｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｖａｒｉａｂｌｅｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｂｅｈａｖｉｏｒｓａｍｏｎｇｓｕｂｔｙｐｅｓ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒｅｍａｉｎｓｔｈｅｍｏｓｔｉｍｐｏｒｔａｎｔａｎｄｏｎｌｙｍｅｔｈｏｄｔｏｃｕｒｅｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｓａｒｃｏｍａｓ，ｗｈｉｌｅｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎａｎｄｔａｒｇｅｔｔｈｅｒａｐｙａｒｅｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｅｄｉｎｔｏｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｏｄｅｌ，ｂｕｔｔｈｅｒｅｉｓｎｏｇｅｎｅｒａｌｌｙａｃｃｅｐｔｅｄｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｈｏｗｔｏｄｏｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｒｏｐｅｒｌｙａｎｄｍａｘｉｍｉｚｅｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓ．Ｔｈｅａｉｍｏｆｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｓａｒｃｏｍａｓａｎｄｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｇｕｉｄａｎｃｅｎａｔｉｏｎｗｉｄｅｂａｓｅｄｏｎｅｖｉｄｅｎｃｅ⁃ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅａｎｄｅｘｐｅｒｔ′ｓｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｎｒｅｌａｔｅｄｔｏｐｉｃｓ．【Ｓｕｂｊｅｃｔｗｏｒｄｓ】　Ｓａｒｃｏｍａ；　Ｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｎｅｏｐｌａｓｍｓ；　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；　Ｔｈｅｒａｐｙ；　Ｂｅｎｃｈｍａｒｋｉｎｇ　　一、概述软组织肉瘤是一组源于黏液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤，包括起源于神经外胚层的神经组织肿瘤，不包括骨、软骨和淋巴造血组织。软组织肉瘤起源于中胚层的间充质组织中的多能干细胞，各种病理类型在发生部位、转化细胞类型和组织病理学特征等方面具有鲜明异质性。软组织肉瘤发病率大约为１．２８／１０万～１．７２／１０万，占成人全部恶性肿瘤的０．７３％～０．８１％，占＜１５岁的儿童全部恶性肿瘤的６．５％。软组织肉瘤可发生于任何年龄人群，男性略多于女性，几乎可发生于身体任何部位，５０％～６０％发生于肢体，其中约１５％～２０％位于上肢，３５％～４０％位于下肢２０％～２５％位于腹膜后或腹腔，１５％～２０％位于躯干的胸腹壁或背部，５％位于头颈部［１］。软组织肉瘤区域淋巴结转移率不足４％，但是透明细胞肉瘤（２７．５％）、上皮样肉瘤（１６．７％）、血管肉瘤（１３．５％）和胚胎型横纹肌肉瘤（１３．６％）等淋巴结转移率超过１０％。未分化肉瘤常有较高的区域淋巴结转移率，一旦出现预后极差，其临床意义等同于内脏转移。远处转移部位以肺（５０％）最常见，其次为骨（７％）、肝（４％）和脑，再次为腹膜后和其他软组织［２］。肢体肉瘤最常见的转移部位是肺，而腹膜后和胃肠道肉瘤最常转移到肝脏。二、诊断与鉴别诊断（一）好发部位和年龄软组织肉瘤有１９个组织类型和５０个以上的不·０１３·中华肿瘤杂志２０１６年４月第３８卷第４期　ＣｈｉｎＪＯｎｃｏｌ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ．３８，Ｎｏ．４同亚型［３］。各国不同类型软组织肉瘤发病率的数据不同，综合各大诊治中心的数据，其中未分化多形性肉瘤最多见（２５％～３５％），其次是脂肪肉瘤（２５％～３０％）、平滑肌肉瘤（１２％）、滑膜肉瘤（１０％）和恶性周围神经鞘膜瘤（６％）。对于发病部位，肢体以未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤和滑膜肉瘤最多见，其中脂肪肉瘤好发于臀部、大腿和腹膜后，滑膜肉瘤最常见于中青年的关节附近，腺泡状软组织肉瘤多发生于下肢［４］。腹膜后以脂肪肉瘤最多见，其次是平滑肌肉瘤，内脏器官６０％为平滑肌肉瘤，是子宫和泌尿生殖系统最常见肉瘤。恶性周围神经鞘膜瘤多沿四肢神经分布，少见于腹膜后和纵隔。侵袭性纤维瘤病（硬纤维瘤）、脂肪肉瘤和肌原性肉瘤是最常见的胸壁肉瘤。软组织肉瘤虽可发生于各年龄组，横纹肌肉瘤好发于儿童，胚胎型横纹肌肉瘤多见于青少年头颈和眼眶，而多形性横纹肌肉瘤好发于成人躯干，滑膜肉瘤好发于中青年人，未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤和平滑肌肉瘤多见于中、老年人。（二）物理检查软组织肉瘤的诊断主要依靠物理检查、影像学检查和病理检查三者结合，目前尚无可靠的实验室检查可作为诊断依据，全面详尽的物理检查是必不可少的诊断环节。经验丰富的专科医师可以根据肿块的部位、大小、质地、活动度、生长速度和区域淋巴结等初步判断其良、恶性及其可能的组织来源。良性肿瘤呈膨胀性生长，基本上不侵犯其周围的骨、血管和神经组织，触诊大多活动度较好，质地相对也较为柔软，其生长较为缓慢，往往不伴有疼痛和酸胀等局部症状。一旦发现肿块生长加速或伴有临床症状时，要及时就诊进行活检，明确病理诊断。常见软组织肉瘤中，胚胎型横纹肌肉瘤生长速度最快，其次是未分化多形性肉瘤，分化较好的黏液脂肪肉瘤生长缓慢。透明细胞肉瘤、滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤、胚胎型横纹肌肉瘤和未分化肉瘤等易发生淋巴结转移。（三）影像学检查在选择检查方法前，应充分考虑到各种检查方法的优缺点，根据检查部位和诊治要求以选择合适的检查方法。１．Ｘ线摄影：Ｘ线平片对软组织肉瘤的定性和定位诊断敏感性和特异性都不高，只有在肿瘤内有较多的钙化骨化或以成熟的脂肪组织为主的病变中，Ｘ线有特征性表现，才显示出一定的诊断价值［５⁃６］。另外，Ｘ线平片可以清楚地显示肿瘤邻近骨骼的改变，可帮助显示软组织肿块与邻近骨与关节的关系。２．超声检查：超声检查的优势在于：（１）鉴别浅表软组织肿块性质：特别是对于神经源性肿瘤、脂肪瘤、血管瘤、各种囊肿和动静脉畸形有较高的诊断价值；（２）区域淋巴结检查：主要用于手术前、后检查易于发生淋巴结转移的软组织肉瘤；（３）腹盆腔和腹膜后检查：用于了解该部位软组织肉瘤的范围及其与周围组织的关系，发现肿瘤肝脏等腹盆腔器官转移；（４）超声引导下穿刺活检：操作时间短，准确性与ＣＴ引导相当。３．ＣＴ检查：ＣＴ具有理想的定位效果和较好的定性诊断能力，增强扫描可以明确显示肿块的大小、边界及其与周边各相邻组织的关系［７］。对于细小钙化、骨化及骨质破坏的显示优于磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）；对于腹盆腔和腹膜后软组织肉瘤的检查，ＣＴ增强扫描也显示出更多的优越性，但其对软组织的分辨力仍不及ＭＲＩ；对于早期发现软组织肉瘤肺转移和胸腔积液，胸部ＣＴ检查可作为首选。四肢黏液样脂肪肉瘤的患者容易出现腹腔转移，需要常规进行腹部ＣＴ检查。腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤和血管肉瘤患者容易出现头面部转移，需要常规进行头颅ＣＴ检查。在诊断和鉴别诊断困难时，根据治疗的需要可以采用ＣＴ引导下穿刺活检，具有损伤少、费用低和准确性高的特点。４．ＭＲＩ检查：ＭＲＩ具有较ＣＴ更好的软组织分辨率，又具备多平面扫描、多序列检查的特点，可以从各种不同的角度和方向准确显示病变的部位及其与周围结构的关系，还可以通过增强扫描或磁共振血管造影检查以明确病变血供及其与邻近血管神经干的关系。软组织肉瘤内某些特殊成分在ＭＲＩ序列中有特定的信号特征，可以通过选择ＭＲ的不同回波序列帮助确定病变的病理性质，正确区分软组织肿块、手术后改变或术后复发等。ＭＲＩ是目前四肢和躯干、脊柱等部位软组织肉瘤诊断与鉴别诊断、分期、手术治疗方案制订、术后随访的首选影像检查方法。软组织肉瘤于ＭＲＩ引导下穿刺活检定位更准确，可以避免穿刺到坏死、囊变和出血部位，提高活检成功率，但费用相对较高。５．核医学检查：（１）发射型计算机断层成像术：全身骨骼放射性核素显像是早期发现软组织肉瘤骨·１１３·中华肿瘤杂志２０１６年４月第３８卷第４期　ＣｈｉｎＪＯｎｃｏｌ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ．３８，Ｎｏ．４转移的首选方法，由于假阳性率较高，其不能作为诊断依据，可进行疾病分期、预后判断和疗效观察等。对于发现可能出现病理性骨折的危险部位、肿瘤与骨骼的相互关系等帮助不大。（２）正电子发射计算机断层扫描（ｐｏｓｉｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ／ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＰＥＴ⁃ＣＴ）：不同组织来源和不同性质的软组织肉瘤对１８Ｆ⁃脱氧葡萄糖（１８Ｆ⁃ＦＤＧ）的摄取有一定的差异，目前无法单纯通过最大标准化摄取值确定肿瘤的组织来源、良恶性和恶性程度分级。由于ＰＥＴ⁃ＣＴ显示软组织肉瘤的大小、范围及其与周边组织的关系等局部细节不如ＣＴ和ＭＲＩ，因此，不作为手术前常规的检查手段，目前主要用于判断软组织肉瘤的手术后残留、复发和远处转移，对于转移性软组织肉瘤可以帮助寻找原发病灶。（四）病理学检查１．病理类型、病理分级、分期：目前软组织肉瘤的病理类型仍沿用２０１３年版世界卫生组织软组织肉瘤新分类法，软组织肉瘤的分级采用法国国家抗癌中心联合会（ＦＮＣＬＣＣ）组织学与病理学分级法，软组织肉瘤的ＴＮＭ分期沿用２０１０年美国癌症联合委员会／国际抗癌联盟（ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ）第７版，但不包括卡波西肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、纤维肉瘤（硬纤维瘤）以及由硬膜、脑、实质脏器和空腔脏器发生的肉瘤。２．病理与细胞学检查：（１）软组织肉瘤的病理标本处理和大体标本检查至少应包括以下内容：①标本拍照：分别拍摄新鲜状态下和固定后的大体形态，包括切面情况。②标本固定：有组织库的单位，在标本固定前取小块新鲜肿瘤组织，液氮或超低温冷冻保存，以备分子检测所需。标本应在离体３０ｍｉｎ内充分固定，标本固定前需用染料标识各切缘，体积大的肿瘤需分层剖开后再固定。固定液采用中性福尔马林，固定时间不