阴道镜的临床应用

阴道镜的临床应用COLPOSCOPE阴道镜检查阴道镜检查：就是将宫颈、阴道和外阴的黏膜放大一定的倍数，在光源的照射下，观察肉眼所看不到的上皮和血管变化。阴道镜的历史1925年德国HansHinselmann发明了阴道镜，利用双目显微镜观察宫颈的原始“阴道镜”。Leitz制造了直立式、可移动的光学阴道镜40年代，细胞涂片巴氏染色诊断学的诞生，动摇了人们对阴道镜的态度。50年代由于有学者报道细胞学假阴性率较高，而阴道镜则偏低，两者联合应用的优越性越来越被妇产科临床工作者不断认识。60年代，阴道镜才在全世界广泛应用。70年代阴道镜与录象机结合可以对病变进行追踪及预后估计。1993年美国威龙公司首先推出第1台电子阴道镜，从此阴道镜进入计算机管理时代。20世纪末各种品牌的电子阴道镜如雨后春笋般遍布全国各地。阴道镜的使用价值优点：a.诊断早期宫颈癌、辨别肿瘤与炎症b.在治疗上有指导意义，特别是对宫颈上皮内瘤变的治疗，能提示病变位置和范围。c.阴道镜对宫颈良性病变的估计和治疗也有价值。d.阴道镜照像或计算机图象储存对宫颈病变的追踪观察非常重要。e.对HPV和亚HPV感染与癌前病变及宫颈癌发生的关系方面进行研究缺点：不能看到子宫颈管内的病变，特别是绝经后妇女宫颈萎缩、磷柱交界缩到颈管内的患者。阴道镜检查的适应症巴氏II级及以上或TBS回报有非典型鳞状细胞（ASC-US）或以上者肉眼观察可疑或病史可疑者阴道和外阴病变：上皮内瘤样变、尖锐湿疣等宫颈锥切前确定病变范围为了某种特定的题目对某种人群作普查，如：对HPV感染者等有条件者可在首诊时常规作阴道镜，再行细胞涂片，两者相互参照以减少漏诊检查方法及注意事项1、阴道镜检查前2-3天禁性交，不作妇科检查，急性宫颈炎及阴道炎先作适当治疗。2、放置窥器时避免损伤宫颈表皮。3、肉眼观察：宫颈形态、颜色、有无裂伤、有无白斑、分泌物的性质。4、纱布球轻轻拭去粘液，调节焦距。5、用蘸透3%醋酸的棉球浸湿宫颈，15-20s后拭去粘液，观察宫颈，有些颜色的变化需等待1-2分钟后才完全出现，时间太短，易遗漏颜色的改变，甚至误诊。6、碘试验对良性疾病的识别及转化区的病变边界的划定有重要作用。7、绿色滤镜对血管的改变可获得清晰的图像。阴道镜诊断学阴道镜图像的基本构成（一）颜色及色调（二）表面构型（三）边界（四）血管（一）颜色及透明度正常上皮一般透明度较好，呈粉红色萎缩的鳞状上皮上皮薄、不含糖原，基质血管少而呈灰红色上皮的颜色及透明度与基质的血管上皮的厚度、细胞的密度、分化及角化程度有关。柱状上皮只含一层细胞而高度透明，呈深红色不正常上皮透明度降低，基质中的细胞浸润使基质的红色蒙上灰白、污浊或黄色CIN上皮：因细胞密聚、核染色质多，不含糖原，透明度差，呈不同程度的白色、深红、灰红。早期浸润癌：血管丰富呈红色，有时癌上皮呈大块状增生，基质破坏，肿瘤呈黄红色，胶东状或熟肉样醋酸试验正常鳞状上皮——无变化柱状上皮——呈小葡萄状化生上皮及非典型上皮——均有不同的肿胀，血管收缩，上皮变白。病变越重，白色越凝重。浸润癌——呈猪油状，浑浊度随病变加重而增加。涂醋酸前涂醋酸后碘试验鳞状上皮细胞：因含糖原，出现深棕色称“碘试验阳性”。柱状上皮未成熟的化生上皮因不含糖原，均为“碘试验阴性”。角化上皮非典型上皮HPV感染：芥末黄涂碘前涂碘后（二）表面构型三种因素：上皮表面的形态不同上皮所处的平面上皮的厚度原始鳞状上皮——表面光滑，基质乳突很平柱状上皮——基质乳突伸长使表面呈颗粒状化生上皮——薄于鳞状上皮转化区——纳氏囊肿使表面凹凸不平HPV感染——形成乳突状或鞋钉状突起CIN或浸润癌——增生、易脱落、菜花状不规则的突起或溃疡（三）边界阴道镜下各图像之间有分界线，加醋酸或碘溶液后分界更加清晰CIN上皮——边界非常清晰，CIN越严重、边界越清晰炎症——边界不清楚。（四）血管——正常血管宫颈终末血管是构成阴道镜图像的重要部分，只有终末血管上升至上皮表层或被推向表层时，阴道镜下血管才清楚。正常鳞状上皮：基质血管——呈网状或蜘蛛状，不可见终末血管——呈网状或发夹状，可见柱状上皮：基质血管——树枝状，末端形成血管襻进入乳突，隐约可见在正常转化区内：位于深部的纳氏囊肿增长到很大时常将基质的树枝血管推向表面。（四）血管——异常血管异常血管分为：点状血管、镶嵌状血管及异型血管点状血管：基质乳突中终末血管扩大伸向表面，呈点状镶嵌状血管：基质中的血管呈“篮子状”包绕上皮块，血管上部与表面平行，呈镶嵌状。异型血管：血管怒张，自下而上在不同平面紊乱分布。上皮高度失常，血管亦不成熟，数量不多，分枝少，血管间距离增大，有不规则收缩、急转弯或突然终断。常伴有出血。点状血管镶嵌（四）血管——异常血管异常血管分为：点状血管、镶嵌状血管及异型血管点状血管：基质乳突中终末血管扩大伸向表面，呈点状镶嵌状血管：基质中的血管呈“篮子状”包绕上皮块，血管上部与表面平行，呈镶嵌状。异型血管：血管怒张，自下而上在不同平面紊乱分布。上皮高度失常，血管亦不成熟，数量不多，分枝少，血管间距离增大，有不规则收缩、急转弯或突然终断。常伴有出血。分枝少，血管间距离增大，急转弯或突然终断粗点状血管和粗镶嵌——CIN及原位癌细点状血管和细镶嵌——炎症、HPV亚临床感染、(特别是位于转化区外）治疗后反应管径粗大、形态扭曲、高度不规则，血管间距增大者有重要临床意义——血管变异程度越大，上皮的非典型性越重。阴道镜图像的基本构成（一）颜色及色调（二）表面构型——形态、平面、厚度（三）边界（四）血管阴道镜名词正常阴道镜图像：原始鳞状上皮柱状上皮正常转化区不正常阴道镜图像：醋酸白色上皮、镶嵌、点状血管、白斑、异性血管等阴道镜图像不满意：鳞柱状上皮交界看不清杂类：炎症改变、萎缩改变、糜烂、湿疣、乳头状瘤等正常阴道镜名词原始鳞状上皮：为光滑、粉红色和无特殊形态的上皮柱状上皮：为单层分泌黏液的高柱状上皮，其上端连接子宫内膜，下端达原始鳞状上皮或化生上皮。在醋酸作用下呈现出典型“葡萄状”改变。正常转化区（移行带）：原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部之间的区域。其内有由化生上皮环绕的柱状上皮小岛、腺体开口及纳氏囊肿。正常转化区原始鳞-柱交接部：胎儿期，来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻而形成；青春期后，在雌激素作用下，宫颈管黏膜组织外翻（假性糜烂），导致原始鳞柱交接部外移。生理鳞-柱交接部：在阴道酸性环境或致病菌的作用下，宫颈阴道部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代，形成新的鳞柱交接部化生上皮：指柱状上皮转变为鳞状上皮，在化生初期细胞层数少，不含糖原，呈深红色；化生上皮逐渐成熟时，上皮层数增多，逐渐含糖原而呈不同程度的粉红色。化生上皮生理鳞柱交界柱状上皮纳氏囊肿原始鳞状上皮原始鳞柱交界正常转化区腺体开口柱状上皮小岛正常宫颈柱状上皮鲜红色，围绕宫颈形成一圈，鳞状上皮浅红色，加醋酸后鳞柱状上皮交界呈一条白线，下唇右侧有3个柱状上皮小岛，表示已开始化生。不正常阴道镜名词一、醋酸白色上皮：涂抹醋酸后出现的白色斑块边界清楚，不高出周围组织，呈灰白或白色厚的白色上皮颜色越白、透明度越差，或高出周围上皮者非典型性越重，切片多为非典型增生或原位癌薄的白色上皮位于转化区内加醋酸后上唇外周有一大块白色上皮，边界清楚，尖端指向宫颈口，内界与柱状上皮相连，表面光滑，不高出周围组织。涂片II级，病理切片为慢性宫颈炎，鳞状上皮增生化生。白色上皮加醋酸后上唇出现两块白色上皮，偏右的一块厚且边界清楚，特别白，提示此种病变有重要性，左侧的白色上皮不规则，有多个腺体开口。病理切片为宫颈鳞状上皮增生活跃，非典型增生II-III级二、白斑：局灶性，隆起的白斑，涂醋酸前即可见。可位于转化区内，也可以在转化区外。当其附近有镶嵌和点状血管时有重要性厚的白斑位于转化区内绝经后之妇女，宫颈口周围有数块白斑，表面光滑，边界清楚，下方有较多之反光点。阴道涂片I级，病理切片为慢性宫颈炎。三、镶嵌：细镶嵌：由细小点状血管排列而成或由弯曲的血管围绕腺体构成，其边界不清，多为炎症。粗镶嵌：血管粗大变形，镶嵌较规则，血管间距增大，基底深红加醋酸后上皮肿胀突出于表面，边界清楚，醋酸反映一分钟后才慢慢变白并随时间延长而更显著，细镶嵌无此表现。粗镶嵌为原位癌的三联征（白色上皮、点状血管、镶嵌）之一四、点状血管细点状：细微的红色小点位于红色或灰白的基底上比较密集，与细镶嵌共存，加醋酸后边界可见病理切片常为：轻度非典型增生或炎症粗点状血管呈粗点状，间距增宽加醋酸后基底发白，边界清楚高倍镜下终末血管扭曲扩张似绒球或雀巢病理切片常为：重度非典型增生或原位癌细点状血管滴虫阴道炎，鳞状上皮中，发夹状血管嵴部扩张，呈细点状血管。弥漫分布，边界不清粗点状血管绿色滤镜下点状血管粗大，血管间距增宽，因血管高度接近表皮，极易出血。病理切片为鳞状上皮细胞癌。五、异型血管指血管的管径、形态、走向及相互间的关系均高度不规则。a.血管间的距离明显增大，有大片无血管区b.有的很长一段无分支c.多数有急弯、终末部分呈螺旋状d.有不规则的收缩及扩张，常出现突然中断异型血管是浸润癌的标志异型血管下唇突出，可见粗的、不规则的血管。上唇可见白色上皮。杂类炎症改变：弥漫性的发红或溃疡湿疣：1）呈多个小菜花或鸡冠状2）阴道镜下见其内血管攀，粗而红，其绒毛或小乳突比柱状上皮的葡萄糖粒结构大3）加醋酸后变白，边界清楚乳头状瘤：1）条状、束状、大团块2）阴道镜下血管隐约可见3）加醋酸后变白，血管消失，周围粘膜正常宫颈结核：可见干酪样坏死组织或纤维组织，呈灰黄色宫颈急性炎症由于血管扩张、充血，整个宫颈显得较红，下唇正中鲜红色，血管粗大，排列紊乱。滴虫宫颈阴道炎鳞状上皮表面有弥漫分布充血的细点状血管，呈“草莓样”杂类炎症改变：弥漫性的发红或溃疡湿疣：1）呈多个小菜花或鸡冠状2）阴道镜下见其内血管攀，粗而红，其绒毛或小乳突比柱状上皮的葡萄糖粒结构大3）加醋酸后变白，边界清楚乳头状瘤：1）条状、束状、大团块2）阴道镜下血管隐约可见3）加醋酸后变白，血管消失，周围粘膜正常宫颈结核：可见干酪样坏死组织或纤维组织，呈灰黄色宫颈湿疣宫颈上唇可见一小片病变，阴道镜下向外凸出，呈疣状结构，内有大的血管袢，病变边界清楚，应与柱状上皮鉴别。病理切片为宫颈湿疣。杂类炎症改变：弥漫性的发红或溃疡湿疣：1）呈多个小菜花或鸡冠状2）阴道镜下见其内血管攀，粗而红，其绒毛或小乳突比柱状上皮的葡萄糖粒结构大3）加醋酸后变白，边界清楚乳头状瘤：1）条状、束状、大团块2）阴道镜下血管隐约可见3）加醋酸后变白，周围粘膜正常宫颈结核：可见干酪样坏死组织或纤维组织，呈灰黄色宫颈乳头瘤宫颈口位于上方，下唇左侧见一长条白色疣状突起，向外伸延再返转向下，病变颜色白而发亮，边界清楚，由一支支的乳头排列组成，其内可见血管袢。宫颈乳头瘤宫颈下唇有突出的红色病变宫颈乳头瘤加醋酸后显示一大片白色病变，由多个粗大的、梭形的、乳头状瘤构成，边界清楚，白色突出。病理切片为乳头状瘤，鳞状上皮增生活跃。杂类炎症改变：弥漫性的发红或溃疡湿疣：1）呈多个小菜花或鸡冠状2）阴道镜下见其内血管攀，粗而红，其绒毛或小乳突比柱状上皮的葡萄糖粒结构大3）加醋酸后变白，边界清楚乳头状瘤：1）条状、束状、大团块2）阴道镜下血管隐约可见3）加醋酸后变白，血管消失，周围粘膜正常宫颈结核：可见干酪样坏死组织或纤维组织，呈灰黄色宫颈结核宫颈表面不平，主要为灰黄色的坏死物质覆盖，中间几处未被覆盖者，呈结节状，结构不清，未见典型之异型血管。病理切片：宫颈结核有干酪样坏死。宫颈结核抗结核治疗1月后，原有的干酪样坏死已不可见，显露出一较大范围的红区，颈口有柱状上皮，周围为精细的终末血管，下唇部分有化生上皮出现。杂类炎症改变湿疣乳头状瘤宫颈结核总结1、了解阴道镜的使用价值2、掌握正常的阴道镜图像原始鳞状上皮柱状上皮转化区3、掌握不正常的阴道镜图像重要变化：厚白色上皮、粗点状血管、粗镶嵌、厚白斑、异型血管等次要变化：薄白