脑梗死的护理查房

脑梗死的护理查房急诊科蒋枚利脑梗死疾病护理教学查房时间：2017.5.22地点：急诊科会议室参加人员：急诊科全体护理人员【目的要求】能叙述脑梗死的病因与诱因能正确描述脑梗死常见症状及体征掌握脑梗死护理措施及健康教育掌握功能锻炼的目的和护理要点【学习内容】1、病例介绍2、脑梗死的概念、生理及病理3、脑梗死的临床表现及处理原则4、常见护理诊断及护理措施5、相关知识的介绍护士长：各位同事，下午好。现在我们要对23床患者侯广云所患疾病的护理进行教学查房，护理教学查房是临床护理教学很重要的一环，通过查房使我们对病人的病情有进一步了解，深入的了解该病种，巩固和加强同学们在校所学的理论知识，检查临床教学水平和学士临床护理综合能力的掌握情况；指导责任护士、护士对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使侯广云早日康复，使我们护士通过查房复习脑梗死疾病的相关知识，在提高大家对脑梗死病人的认识同时,对本病的护理有一个整体的了解，以便更好的应用于临床服务患者。【病例介绍】患者于5月6日入院3h前务农时突发头晕、言语不清伴右侧肢体无力，伴恶心不适，无呕吐。无视物旋转，无耳鸣，休息后无缓解为求进一步诊治，急诊入我院就诊，门诊予以脑CT检查示：1、双侧基底节区、左侧放射冠区腔隙性脑梗死。2、脑退行性改变。测BP：171/116mmhg，P：92次/分。遂以“1、多发性脑梗死2、高血压2级很高危”收住入我科，病程中无意识丧失，无肢体抽搐、呼吸困难，睡眠良好，小便正常，大便未解。【既往史】既往身体情况一般，否认有高血压，糖尿病，冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史不详；无手术、外伤史，无输血史；无食品、药品过敏史，疫水接触史不详。【治疗过程】2017-05-06患者主诉头晕、恶心不适，给予盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，给予阿司匹林抗血小板聚集;辛伐他丁稳定斑块；营养脑细胞、改善微循环等支持对症治疗。5月6号第一天患者：侯广云，女，76岁。1.主诉：突发头晕、言语不清伴右侧肢体无力3h余2.现病史:门诊予以脑CT检查示：1、双侧基底节区、左侧放射冠区腔隙性脑梗死。2、脑退行性改变。测BP：171/116mmhg，P：92次/分。遂以“1、多发性脑梗死2、高血压2级很高危”收住入我科，病程中无意识丧失，无肢体抽搐、呼吸困难，睡眠良好，小便正常，大便未解。3.既往史:既往身体情况一般，否认有高血压，糖尿病，冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史不详；无手术、外伤史，无输血史；无食品、药品过敏史，疫水接触史不详。4.入院查体：体温36.3℃脉搏92次/分呼吸19次/分血压171/116mmHg，神志清楚，言语不利，急性面容，口角左偏，扶入病房。右侧肢体活动欠佳，被动体位。5.辅助检查:2017-05-06本院门诊予以脑CT检查示：1、双侧基底节区、左侧放射冠区腔隙性脑梗死。2、脑退行性改变。【诊疗计划】:1、完善相关血常规、凝血象、心电图等检查，知告患者及家属病情；2、抗血小板聚集;稳定斑块，活血化瘀，清除自由基，营养神经细胞、补液维持水电解质平衡，改善微循环等支持对症治疗。3、进一步完善相关检查。5月7号第二天患者夜间睡眠一般，晨测8:00血压：142/102mmHg.体温37.2摄氏度。心率90次每分。呼吸20次每分。20:00血压：155/91mmHg.体温：36.5℃。心率：82次/分呼吸：22次/分。5月8号第三天患者夜间睡眠一般，晨测8:00血压：157/104mmHg.体温37℃。心率：90次/分。呼吸：18次/分。20:00血压：155/91mmHg.体温：36.5℃。心率：82次/分呼吸：22次/分。神清，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm左右，右侧上下肢肌力四级，肌张力减弱痛温觉正常。颅脑MRI平扫：1、左侧额顶叶腔隙性脑梗死（急性期-亚急性期）；双侧基底节、放射冠区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死（稳定期-慢性期）；2、脑退行性改变，蛋白质疏松。3、副鼻窦炎。5月9号第四天患者夜间睡眠一般，晨测8:00血压：1172/124mmHg.体温37℃。心率：89次/分。呼吸：18次/分。给于患者甘露醇125mlq12h应用，降低颅内压，预防脑水肿。20:00血压：157/114mmHg.体温：36.5℃。心率：84次/分呼吸：22次/分。患者症状较前略好转，继续予以抗血小板聚集，稳定血管内斑块，活血化瘀，营养神经细胞。【脑梗死的定义】定义：是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病。【病因病理】1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死最常见的病因是动脉硬化，其次是高血压、糖尿病、高尿酸血症、高黏血症、真性红细胞增多症、高凝状态、高脂血症以及血管壁病变如结核性、化脓性、梅毒性病变及钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等。2.分水岭脑梗死常见病因与动脉硬化性血栓性脑梗死相似，病变部位位于相邻血管供血区之间的分水岭区或边缘带。一般认为分水岭梗死多由于血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，也可由心源性或动脉源性栓塞引起，其病理表现同动脉硬化性血栓性脑梗死。3.腔隙性脑梗死腔隙性梗死的病因与以上的相同，但病变血管多为直径100～400pm的深穿支动脉，故病灶多位于壳核、尾状核、内囊、丘脑、桥脑基底部及辐射冠等，病灶直径一般为0.2～15mm，由于软化坏死组织被吞噬而残留小空囊腔，多个囊腔存在即腔隙状态。发病率相当高，约占脑梗死的20%～30%。【临床表现】脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病，以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死;也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作;重者不仅可以有肢体瘫痪昏迷、死亡。如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有：【临床表现】(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。【临床表现】（二）体征:脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至1～3天病情达到高峰。脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍，一般生命体征无明显改变。如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍，甚至脑疝、死亡。如果发病后即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。【处理原则】1、非手术治疗（一）适应证：①空腹穿孔，污染轻；②全身情况好、病情轻；③无出血、幽门梗阻及恶变等。（二）措施：①禁食、持续胃肠减压；②输液：维持水、电平衡、给予营养支持；③抗生素④制酸药物（H受体阻断剂/质子拮抗剂）。⑤治疗6~8小时后病情仍继续加重，立即行手术治疗。【处理原则】2、手术治疗（主要）单纯穿孔缝合胃大部切除术：毕罗Ⅰ式/毕罗Ⅱ式穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。【主要护理诊断】疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关。体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关。焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎有关。低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关有皮肤完整性受损的危险：与病人高龄、消瘦、长期卧床有关【护理目标】1、病人恐惧减轻或缓解2、疼痛减轻或缓解3、营养状况得到改善4、体液维持平衡5、并发症得到预防、及时发现与处理6、病人住院期间皮肤完整【护理措施】（一）缓解疼痛1、禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。2、体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适。3、对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。4、采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。5、为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠【护理措施】（二）维持体液平衡1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。3.饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除当日可饮少量水或米汤，第二天进全流质饮食，若无腹痛、腹胀等不适，第三天进半流质饮食，以稀饭为好，第10-14天可进普食。少进食牛奶、豆类等产气的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。进食应少量多餐、循序渐进。【护理措施】（三）心理护理1.理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识2.鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法3.和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗【护理措施】（四）预防腹腔内残余脓肿1.体位：全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也减少毒素的吸收。2.按医嘱应用抗生素，控制感染。3.保持腹腔引流管通畅：①妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上；引流管的长度要适宜。②保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠。③观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。④严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。【护理措施】（五）保持呼吸道通畅1.遵医嘱给予病人鼻导管给氧，注意密切观察氧疗效果。2.注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。3.指导有效咳嗽,鼓励患者进行咳嗽咳痰。【护理措施】（六）病人住院期间皮肤完整1.协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤2.使用保护措施，如气垫床。3.及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁平整。4.遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力【护理措施】（七）并发症的观察及护理：1.术后出血：术后胃管内不断吸出新鲜血液，24小时后仍不停止，则为术后出血。一般行非手术止血，包括禁食、应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血或出血量大时，应行手术止血2.感染：术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3～5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药。3.吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。并发症的观察及护理4．吻合口瘘或残端破裂：多发生于术后3天，出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状．5．顷倒综合症：进甜食～20秒，出现剑突下不适，心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱，出现症状时让病人进食，尤其是糖，少量多餐防止发生．【护理评价】1.病人疼痛症状缓解至消失。2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。5.病人呼吸症状改善，痰液减少能咳出。6.病人住院期间皮肤完整。【健康教育】1.告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合