20区疑难病例讨论修改后

一例多发伤行横结肠双腔造口患者的疑难病例讨论汇报人：20区时间：2018年8月2018目的Contents123学习横结肠双腔造口及其并发症的观察与护理讨论多科联合会诊对提高多发伤患者的临床意义引导护士主动思考，查阅文献，提高解决临床实际问题的能力01章节PART病史简介简要病史2047床，王某，男性，56岁，住院号：0646160，身高：178cm体重：70kg主诉：车祸致头部、胸部、髋部外伤2h余既往史：高血压（缬沙坦1#Qd，血压控制可），腰椎间盘突出手术史，有吸烟饮酒史多年过敏史：无06-1500:00120入急诊，测血压95/57mmhg，给予输血、补液后收住ICU多发伤创伤性失血性休克双侧颞部硬膜下血肿，头皮裂伤双侧多发肋骨骨折（右侧第4-10肋骨骨折，左侧第5-11肋骨骨折）纵膈气肿，肺挫伤入院诊断骨盆骨折（左侧髂骨、骶骨骨折，耻骨上支骨折，双侧耻骨下支骨折）肾挫伤可疑腹部闭合伤两肺坠积性炎症患者住院时间轴（住院总天数：19天）急诊ICU手术转肝胆外科20区出院06-1406-1506-1406-19多科联合护理会诊06-2007-02车祸第6天车祸第7天ICU诊疗经过Theyoungpioneers,onlyforyou06-15日01:00患者入ICU后严密生命体征监护，止血、抗感染、抑酸、输血等对症支持处理，保护患者的脏器功能、维持内环境稳定。06-15日10:00患者嗜睡，血红蛋白、血压进行性下降，查B超：腹腔积液。普外科会诊予腹腔穿刺，抽出不凝血。诊断血腹，脾脏、左侧结肠可疑损伤06-15日17:00全身麻醉下行剖腹探查+脾脏切除术+乙状结肠部分切除+乙状结肠直肠吻合术+横结肠双腔造口术。06-19日14:00患者生命体征平稳，神志清，转入普外科病房。入科查体面色苍白，查体合作。两肺呼吸音粗，胸带固定，少许痰液腹部平软，左下腹造口血运良好，无大便排出。腹腔引流、盆腔引流管、导尿管在位通畅。双下肢多处擦伤，肌张力正常。T：36.9℃，SPO2：95%，P：79次/分，R：20次/分BP：132/78mmHg骨盆带固定，左髋部青紫肿胀。患者急躁，对卧床和长时间补液表达不满。神志清，双瞳2.5++,等大等圆，头面部擦伤，无渗血压疮评分16分，自理能力30分，血栓评分5分，疼痛评分3分，营养评分5分。乙状结肠部分切除+乙状结肠直肠吻合术+脾脏切除术+横结肠双腔造口术后双侧颞部血肿，头皮裂伤双侧多发肋骨骨折（右侧第4-10、左侧第5-11肋骨骨折）纵膈气肿肺挫伤骨盆骨折（左侧髂骨骨折、左侧骶骨骨折、左侧耻骨上支骨折、双侧耻骨下支骨折）转入我科诊断低蛋白血症两肺炎症肝功能不全左肾挫伤可能后腹膜血肿LOGOPAGE1020XXANNUALWORKREPORTBYMARKETINGDEPARTMENT感染：肺部坠积性肺炎、白细胞：13.8*109/L营养失调：白蛋白:26.5g/L(35-54)、总白蛋白:48.7g/L（60-83）营养评分：分焦虑：患者急躁，对长期卧床表达不满入我科后现存护理问题有颅内水肿的可能：与头颅外伤有关LOGOPAGE1120XXANNUALWORKREPORTBYMARKETINGDEPARTMENT有大出血的可能：骨盆损伤、肾挫伤、后腹膜血肿有关有肺部感染加重和肺不张的可能：与多发肋骨骨折、肺部坠积性肺炎、肺挫伤、脾切除有关有肠造口感染和出血坏死的可能：与结肠双腔造口有关入我科后潜存的护理问题活动性疼痛：与骨盆骨折、肋骨骨折、手术有关有血栓的可能：与患者长期卧床、脾切除术后有关，肠造感染和口有出血坏死的可能意识状态、瞳孔、脑脊液鼻漏，耳漏的发生、癫痫发作、肾区有无疼痛、有无血尿或无尿3.补液抗炎、营养支持及止痛治疗，雾化吸入Q8h2.胸带、骨盆带妥善固定，落实功能锻炼主要护理措施1.密切监测患者生命体征4.做好腹腔引流、盆腔引流管、导尿管的护理5.保护患者头皮撕裂伤口，落实防压疮措施造口的护理●常规观察造口的形态，血运颜色，有无回缩、内陷、小肠脱出、造口周围感染等情况发生。●观察造口处的皮肤，使用夹心饼干保护法，即造口粉与保护膜交替使用的办法●横结肠造口大便比较稀薄，及时更换造口袋，避免污染切口.避免形成的大便腐蚀吻合口●观察有无并发症发生：腹腔内及切口感染、造口肠管脱垂、造口狭窄、回缩●心理护理：由高年资护士护理，尽量满足患者的合理要求做好宣教，树立信心造口粉保护膜02章节PART护理疑难点讨论取何体位利于疾病的恢复多发肋骨骨折、胸腔积液、肺挫伤、肺部坠积性肺炎腹部手术后增加肺通气量，改善呼吸，减少肺部於血有利于腹腔引流，局限炎症半卧位，床头抬高≥30°左颞部硬膜下血肿平卧位？半卧位？角度？双侧多发肋骨骨折是否可以侧卧？骨盆骨折：左侧髂骨、骶骨骨折、耻骨上支骨折，双侧耻骨下支骨折不稳定型骨盆骨折，分型为C-1-3型右侧第4-10、左侧第5-11肋骨骨折半卧位？右侧还是左侧？★疑难点一左颞部硬膜下血肿脊柱外科赵蕴芸护士长会诊意见抬高床头30°-45°，不可突然坐起，可健侧卧位（右侧）骨盆骨折脑外科唐冬梅护士长会诊意见绝对卧床抬高床头15-30°翻身以右侧卧位为主可以抬臀运动[1]原慧玲,王莎莎.82例硬膜下血肿患者术前病情观察及术后护理[J].中国民间疗法,2012,20(5):67-68.措施跟进及效果评价：胸带固定，位置平第4肋骨，抬高床头30°，平卧位与右侧卧位轮流交替，并进行抬臀运动及四肢肌肉等长收缩锻炼[1]王义云,郑丽娟.不稳定型骨盆骨折保守治疗76例针对性护理干预[J].齐鲁护理杂志,2013,19(18):37-38.双侧多发肋骨骨折胸外科沈兰护士长会诊意见正确使用胸带固定，位置平第4肋骨，可翻身取何体位利于疾病的恢复？★疑难点二☉☉拍背是防止术后病人肺部感染的常用护理措施，但该患者是严重多发伤患者，拍背可能后会引起哪些并发症？翻身拍背的益处翻身拍背操作简单易行拍背排痰利用物理定向叩击原理，排除和移动肺内细小气道中的痰液，并且使支气管平滑肌舒张，改善肺通气状况翻身拍背可能的并发症通过查阅文献发现：深呼吸及有效咳嗽咳痰，吹气球是预防肋骨骨折保守治疗预防肺部感染的主要措施，均未提及翻身拍背有效的拍背胸廓会有一定的震颤，影响骨折愈合，骨折错位，引起血管、神经损伤，重者发生内脏损伤，引起胸腔积气，血气胸，急性心力衰竭沈兰护士长在多科联合护理会诊中指出：为防止骨折断端刺破周围脏器，暂时不能拍背[1]张婉红，董蕙敏，王艳明.胸部手术后“翻身拍背”护理方法和体会.中华现代护理杂志.June26,2012，Vol.18,No.18[2]李蕙兰.多发性肋骨骨折患者术后预防肺部感染的护理体会.临床心身疾病杂志.2015,2(10);21.抬高床头30°肺部功能锻炼（深呼吸、有效咳嗽呼吸功能锻炼器、床上呼吸功能锻炼操等）保证入量，遵医嘱使用抗生素，雾化吸入q8h因此，该病人不建议翻身拍背因加强其他功能锻炼以预防肺部感染的发生123护理措施我科经常收治一些腹部外伤的病人，很多结肠损伤的患者主要是行一期修复手术，而横结肠双腔造口术后还需进行二次手术，目前已经不多用于临床，该患者为什么选择这种手术方式？与单腔造口有何不同？何时回纳？★疑难点三该病人从车祸到手术：13小时该病人输血共4100ml基于以上原因，患者不适合选择一期修复。选择横结肠双腔造口的原因结肠造口可分为永久性造口及暂时性造口，其中暂时性造口多用双腔造口，永久性造口则多用结肠单腔造口。横结肠双腔造口可以有效转流粪液，保护下端的吻合口，起到预防吻合口瘘的发生横结肠造口术安全而有效，可完全减压、转流粪渣。减压满意率为85%～95%。但有以下缺点，如造口较大、护理不便。一般3个月后行回纳手术，二次手术不需要再次探入腹腔，减少伤害01020304[1]朱平.朱建飞,朱俊强等,预防性回肠造口与横结肠造口的效果比较[J]实用临床医药杂志,2014,01(18):56-57[2]周姣琳.邱辉忠,林国乐,结直肠吻合的预防性造口[J]中国现代手术学杂志,2011,02(15):65-66★病情变化106-2208:0006-2221:0006-2610:00患者造口恢复排便排气，肠鸣音4-5次/分，停胃肠减压恢复流质饮食，给予少量饮水，米汤，益力佳冲服，12:30患者出现阵发性腹痛，轻微腹胀，无呕吐，疼痛评分3分，给予暂禁食患者腹痛腹胀断断续续持续5天，后逐渐缓解，重新开放流质饮食，少量多次，无不适主诉★疑难点四010302肠梗阻？症状主要为腹痛，阵发性绞痛，腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音，病人常自觉有气体在肠内窜行，呕吐，腹胀，排气排便停止益力佳服用不当？肠内营养在应用过程中会出现不同胃肠道症状,如腹胀、腹泻、胃潴留等,从而影响肠内营养支持效果肠系膜血栓？由于其临床表现不典型、目前尚缺乏特异性的检查方法，因此极易造成误诊。[1]王海英,谭志平,周海,杨华.添加不同营养素的肠内营养对脑外伤患者预后及胃肠功能的影响[J].医学临床研究,2017,34(2):362-363,368.腹痛可能原因◆脾切除术后2-3天血小板开始增高，于术后2-3周血小板数量达到最高值，即术后峰值。术后3周开始下降，约1-2月恢复正常值或接近正常值。◆脾脏切除术后血小板增多症最严重的并发症为血栓-栓塞性疾病,文献记载为2%-11%。◆血小板急剧升高，可能造成脑、肺、肢体及肠系膜等部位的血栓形成。参考文献：[1]郭峰.全脾脏切除术后血小板变化UI率及其临床意义，[J]中外医疗，2008,27:69[2]陈国栋，杜丽，外伤性脾切除术后血小板的研究与治疗进展，[J]浙江创伤外科，2012,4,574-57650491061382394356586690100200300400500600700800正常值85正常值320血小板血小板正常范肠系膜血栓？肠系膜血栓的观察要点：☉肠系膜静脉血栓形成是脾切除术后较为严重的并发症，诊断不明确或治疗疏漏，往往会危及患者生命。观察要点：①无明显诱因的腹痛、呕吐，呈持续性加重，腹部无固定压痛点，体征与症状不符；②实验室与影像学检查：白细胞与血小板计数升高，不同程度的腹腔积液以及CT及血管造影检查，对于早期准确诊断本病有积极的作用。处理：手术与早期抗凝是治疗成功的关键。参考文献：[1]葛玲,薛彦俊,肖扬,封书德.脾切除术后肠系膜静脉血栓致肠坏死的诊治分析[J].中国医药指南,2012,(26):619.[2]陈灏珠.实用内科学(下册)[M].11版.北京:人民卫生出版社,2001:1849.[3]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科[M].5版.北京:人民卫生出版社,1997:1455.6月286月296月307月012018危急值：Na：119.0mmol/L补钠：6g6月247月02电解质正常Na：120.8mmol/L补钠：10.5gNa：130mmol/LNa：118.8mmol/L补钠：6.75g★病情变化2Na：125mmol/L补钠：6g135119120.8118.81251301101151201251301351406月24日6月25日6月26日6月27日6月28日6月29日6月30日7月01日7月02日血钠变化曲线图血钠★疑难点五010302摄入不足？6月26日患者腹痛腹胀缓解，开放流质饮食，6月28日改半流质饮食，患者进食情况良好，饮食偏清淡排出过多？钠的排泄主要通过肾脏，患者尿量正常，无明显增加的表现结肠造口？结肠的的主要生理功能是吸收水分及部分电解质和葡萄糖。吸收功能以后半结肠为最强，主要吸收水分与钠，也吸收少量钾.氯.尿素.葡萄糖.氨基酸与一些药物.结肠平均每日吸收460mmol钠与350～2000ml水.低钠可能原因疑难点讨论：患者发生腹痛是否存在其他可能的原因？在预防肠系膜血栓中，我们还可以采取哪些措施？如何早期发现肠系膜血栓的发生？疑难点①患者虽然已经是重度低钠，但没有任何症状，若不是查血电解质，根本无法发现，后果将不堪设想。患者出现低钠的原因不明，是否存在哪些遗漏