临床不合理用药案例分析-执业药师

1主讲人初晓艺临床不合理用药分析2临床不合理用药危害临床不合理用药现状第一部分概述临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，以致死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。3临床不合理用药危害临床不合理用药现状第一部分概述世界卫生组织调查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用药，而不是疾病的本身。国内不合理用药也相当严重，占用药患者的12%～30%，药疗事故占医疗事故的30%，美国有人统计死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成的。2011年4月，国家食品药品监管局发布2010年药品不良反应年度报告，共有69万起，呈逐年增加趋势。4选药不恰当未严格掌握药物适应证，是选药不当的主要原因。如上呼吸道感染、痛风性关节炎第二部分原因及具体案例分析5患者，女，28岁，2日前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3℃，诊断为感冒。用药①头孢噻肟钠2g+生理盐水250ml，每日2次，静脉滴注；②酚麻美敏片12片×1盒，每次1片，每日3次，口服。分析感冒多为病毒感染，一般不主张使用抗生素；对症用药。改为复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒bid口服案例1-1选药不恰当6患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。用药①地高辛0.125mg，口服，每日1次；②美托洛尔（倍他乐克）50mg，口服，每日两次；③双氢克尿噻12.5mg，口服，每日两次。用药3天后患者呼吸困难加重。分析β受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛尔为缬沙坦80mg，口服，每日1次案例1-2选药不恰当7女性患者，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。用药①美托洛尔50mg，口服，每日两次；②厄贝沙坦150mg，口服，每日1次；③呋噻米片20mg，口服，每日两次。尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍150-160/90-95mmHg，控制不理想。分析肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；β受体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为左旋氨氯地平5mg每日1次或卡维地洛25mg每日1次案例1-3选药不恰当8忽视老年人和儿童用药的特殊性•老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药不当易发生不良反应。如：抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病药•儿童：机体各组织器官发育不完善，生理功能尚未成熟，解毒功能较差，对药物耐受力差。如：感冒发热用药、氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、四环素类、氟喹诺酮类9王某，男，70岁，腹痛、腹泻5h，诊断为急性胃肠炎。用药①阿托品0.3mg×10用法：0.6mg口服3次/d②诺氟沙星0.2g×24用法：0.4g/次口服2次/d分析患者为老年男性，需考虑到其肝肾功能和病理情况。改为山莨菪碱10mgprn诺氟沙星0.2g每日2次案例2-1老年人用药特殊性10患者，男，63岁，就诊时血压190/120mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50Kg/m2。用药①倍他乐克25mg，口服，每日两次；②氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次；用药后患者血压仍在150/100mmHg左右；1周后空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40mmol/L，均有升高。案例2-2老年人用药特殊性β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响；ARB类降压药的应用。停用倍他乐克改为氯沙坦50mg每日1次氢氯噻嗪12.5mg，口服，每日2次11用法、用量不合理•剂型使用不正确•用药剂量不合理•给药时间不合理•阿司匹林肠溶片、康泰克胶囊、甲硝唑片剂用作栓剂、含化片口服、多酶片嚼服•如多西环素、氟康唑胶囊•如调血脂药辛伐他汀12男性患者，49岁，高血压。用药将20mg硝苯地平缓释片掰开，分成10mg，口服，3次/日。案例3-1用法用量不合理硝苯地平缓释片10mg每日2次分析注意硝苯地平缓释制剂的用法和用量。13女性患者，62岁，高血压。用药左旋氨氯地平2.5mg，口服，每日两次。案例3-2用法用量不合理改为每日1次或加用卡托普利或缬沙坦分析左旋氨氯地平为长效制剂，每天用药一次即可，如单用疗效不佳，可与ACEI或ARB类合用。14患者，女，72岁，诊断为高胆固醇血症、单纯性肥胖症。用药①洛伐他汀胶囊20mg×12粒×2盒，每日1粒，口服；②消胆胺散4g×12袋×2盒，每次1袋，每日3次，口服。案例3-3分析洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间。用法用量不合理改为4mg或10mg规格15联合用药不合理随着药学事业的发展，研制出的新药不断推向临床，临床用药的处方更趋复杂，联合用药为常见的给药方式。联合用药要考虑到各种药物的理化性质，配伍是否恰当；否则，会造成血药浓度的波动高于或低于有效的血药浓度范围，降效或未达到预期的治疗目的。另外，因各种药物都有其固有的独特作用，联合用药可产生协同作用、拮抗作用，所以作为药师除了熟悉常用药物的作用、用法、适应症，也要熟悉药物的不良反和禁忌证。16联合用药不合理•重复用药•药物配伍不当包括配伍禁忌和溶媒选用不当•药物间相互拮抗•药物联用加重副作用•不合理的中西药联用17男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）。处方①硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；②卡托普利25毫克，口服，每日3次；③缬沙坦80毫克，口服，每日1次。分析钙拮抗剂硝苯地平与ACEI类药物合用可增强降压效果；ACEI与ARB合用均作用于血管紧张素-醛固酮系统，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。案例4-1重复用药不必使用18患者，男，37岁，诊断为风湿性关节炎。处方①醋酸强的松片5mg×30片，每次2片，每日3次，口服；②双氯芬酸钠栓50mg×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛门；③扶他林15g×1支，适量涂于患处，每日3～4次，外用。分析处方使用药物通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林的主要化学成分均为双氯芬酸，属重复用药。案例4-2重复用药不必使用19配伍不当配伍禁忌溶媒选用不当20配伍不当配伍禁忌维生素C与维生素K1，维生素C与胰岛素，地塞米松与葡萄糖酸钙，地塞米松与维生素B6注射液，6-氨基酸注射液-848与止血敏注射液脂肪乳与氯化钾注射液21配伍不当溶媒选用不当培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选用0.9%氯化钠注射液作溶媒，产生沉淀或络合物；泮托拉唑、奥美拉唑选用5%葡萄糖注射液500ml稀释而产生淡红色沉淀反应。配伍稀释时超剂量、超浓度静脉给药。红霉素1.0g+5%葡萄糖注射液100ml静滴，浓度过大，易造成静脉炎。此外，中药注射剂成分复杂，宜根据说明书选择合适的溶媒,否则容易导致不良反应增加。22某女，40岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。用药青霉素钠注射剂800万U5%碳酸氢钠注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml用法：静滴，1次/d案例4-3分析青霉素钠在水溶液PH6-6.5时最稳定，如果低于5或超过8时极易分解。与5%碳酸氢钠混合使用，混合可分解失活，应分别注射。药物配伍不当23某女，40岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。用药青霉素钠注射剂800万U5%碳酸氢钠注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml用法：静滴，1次/d案例4-3药物配伍不当青霉素钠注射剂800万U生理盐水250ml5%碳酸氢钠注射液100ml10%葡萄糖注射液250ml用法：静滴，1次/d24常见原因两种药物作用在同一作用部位或受体上发生竞争。体内过程相互影响药物效应拮抗药物相互拮抗25男性患者，48岁。诊断为高血压，胃溃疡。用药①奥美拉唑20毫克，口服，每日两次；②硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。患者用药后血压波动，控制不好。案例4-4分析奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用。停用奥美拉唑改为枸橼酸铋钾冲剂110mg，口服，每日4次。药物相互拮抗26女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100mmHg。诊断为风湿性关节炎，高血压。用药①卡托普利25毫克，口服，每天3次，②布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。案例4-5分析非甾体抗炎药布洛芬通过抑制前列腺素的合成发挥治疗作用，ACEI类药物通过促进前列腺素的合成与释放发挥降压作用，二者联用可相互拮抗。药物相互拮抗27用药①卡托普利25毫克，口服，每天3次，②布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。案例4-5药物相互拮抗或停用布洛芬缓释胶囊，改为风湿骨痛胶囊停用卡托普利，改为硝苯地平缓释片20mg，口服，每日2次。28消化系统疾病联合用药不合理消化系统疾病为常见病和多发病，以消化系统疾病用药为例，分析一下常见的药物相互拮抗致药效降低的案例。29患者，女，41岁，因腹痛2周食欲不振入院。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（A2期）。用药①法莫替丁，20mg，bid②硫糖铝混悬液，10ml，tid案例4-6分析黏膜保护剂硫糖铝需要在酸性环境中才能发挥药效。而抑酸剂会影响其药效。如果确需合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或后1小时用药。抑酸剂+黏膜保护剂30患者，男，29岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余就诊。胃镜检查提示，反流性食管炎（GERD）。用药①奥美拉唑，20mg，bid②多潘立酮，10mg，tid案例4-7分析多潘立酮和抑酸药物联合用药可增加疗效。但促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。必须合用时，两药应至少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4。抑酸剂+促动力药31患者，男，35岁，腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB）97g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。用药①奥美拉唑，20mg，bid②琥珀酸亚铁，0.2g，tid案例4-8分析胃酸可增加铁剂溶解度助于其吸收，与抑酸剂合用会降低疗效。对于合并贫血的患者，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。抑酸剂+铁剂改为枸橼酸铋钾或硫糖铝。32其他不合理联用抗生素+微生态制剂抗生素+柳氮磺胺吡啶抗生素+思密达思密达+微生态制剂西沙必利+抗抑郁药33其他不合理联用原则上任何1种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用,如须同时应用,可错开给药时间,或首先应用抗生素控制感染后,再选用微生态制剂调节菌群失调。抗生素+微生态制剂34其他不合理联用柳氮磺吡啶与抗生素同时应用,会使肠道细菌量减少,影响其分解产生5-氨基水杨酸，降低疗效，不宜同服。抗生素+柳氮磺胺吡啶35其他不合理联用若必须同时应用,一般两者服药时间应相隔2小时以上。抗生素+思密达思密达+微生态制剂36其他不合理联用西沙必利选择性作用于胃肠壁5-HT受体发挥作用，三环类抗抑郁药是通过阻断NA和5-HT的再摄取而发挥抗抑郁作用。两药合用会影响疗效。西沙必利+抗抑郁药37联用导致药物副作用增加常见原因两种药物副作用相同或相似通过影响药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄而使药效增强，易发生毒性反应如西沙必利+抗抑郁药、复方磺胺甲基异恶唑+维生素C38女性患者,38岁,慢性肾炎,高血压。用药①卡托普利25毫克,口服,每日3次②螺内酯20毫克,口服,每日两次用药5天后,患者出现下肢软弱无力,心悸。检查血钾5.8mmol/L（正常值为3.5-5.5mmol/L）。案例4-13分析卡托普利对肾有保护作用，但其在应用中会使血钾升高。螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，易使患者出现严重高血钾。建议改用排钾利尿药如噻嗪类或袢利尿剂。联合用药副作用增加改为氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次。39女性患者，68岁，因高血压，心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日