问题的根本原因分析方法和纠正预防措施

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ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件有效地解决生产过程中的异常、体系审核中发现的问题,是管理工作的一个重要内容,它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。要从根本上解决问题,就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析,仅仅分析产生问题的直接原因是不够的,必须找出发生问题的根本原因,找到问题的根源所在,采取纠正措施,杜绝同样的问题再发生。序言ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件我们只有知道产生问题的“根本原因”,才能制订对策,才能握有解决问题的“金钥匙”。那么,应该如何对一个问题进行分析呢?首先必须弄清什么是直接原因,什么是根本原因。序言ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件什么是直接原因?直接原因(一般也是导火线)是对事件的发生发展起到最直接的推动,并直接促成其发生变化的原因,是引起事物发展变化的近期表面现象。序言ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件什么是根本原因?根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致事件发生变化的最本质的原因,是引起事物发展变化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重要的原因。序言ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件弄清直接原因、根本原因后,就可以充分利用分析工具对产生问题的根本原因展开分析。事实上,分析原因的角度是多样性的,方法也是多种多样的,常用的工具有:◎鱼刺图(5M1E)分析法;◎5个why分析法;◎失效树分析;◎过程关联图。序言ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件这里介绍二个最普遍应用的方法:◎鱼骨图(分析失效产生的人、机、料、方法、测量、环境等)-5M1E◎连问5个为什么对执行GB/T19001(ISO9001)标准,不符合的原因最好采用鱼刺图或“5个WHY”来进行分析。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件对不符合报告中的原因分析,从人、机、料、法、环、测(5M1E)6个方面展开:常用方法一:鱼骨图(5M1E)ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件通常可从以下几点分析:人(Man/Manpower):与之相关人员是否清楚要求?意识如何?熟练程度等;机器(Machine):与之使用的设备、设施是否满足?维护保养状况如何?ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件材料(Material):材料的成分、物理性能和化学性能等;方法(Method):文件是否有规定清楚?是否可行?是否有制定相应的记录表格?是否可行?测量(Measurement):工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等;环境(Environment):测量时采取的方法是否标准、正确。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件分析例一:ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件分析例二:ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件分析?简单说就是深度分析法,也被称作“为什么—为什么”分析法。它是一种诊断性技术,被用来识别和说明因果关系链。5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分,即根源调查。常用方法二:5个为什么(5Why)ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件它是一个系统的方法,如果前面提出的答案无法被认为是问题的根本原因的话,继续问“为什么”,并找出答案。连续提问并回答,直到认为问题的根本原因已被识别。常用方法二:5个为什么(5Why)ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件五个为什么使用原则:找到根本原因ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件问题解决方法(一劳永逸)WhyWhyWhyWhyWhyD8D7D6D5D4D3D2D1D0采用问题解决方法(“快速解决”)不采用传统的方法系统方法ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件表面问题潜在原因现象(可感觉,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件个为什么为什么为什么为什么为什么为什么根本原因可见原因深层原因中层原因浅层原因ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件被发现的问题;2.分析:连续问5个“为什么问题会发生”并记录答案;3.批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因:•如果答案是“是”:停止•如果答案是“否”:重复周期根本原因解决法---工具:5个为什么ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件为什么?1-原因2-为什么?2-原因3-为什么?3-原因4-为什么?4-原因5-为什么?根源如果前面提出的答案无法被认为是问题的根本原因的话,继续问“为什么”,并找出答案。连续提问并回答,直到认为问题的根本原因已被识别。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件为什么-5由于没有装过滤器所以有切屑掉落进去造成的安装过滤器<防止再次发生的对策>对定期清扫实施标准化管理为什么-2轴承部位的润滑不充分进行润滑为什么-4润滑泵的轴由于损耗已经松动了更换轴为什么-3润滑泵没有将润滑剂充分抽上来交换润滑泵更换保险丝为什么-1是因为过载造成保险丝断开订购了不带过滤器的设备在订购设备时没有进行充分的确认通过反复进行「为什么」的分析,可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。还是出现机器停机真正的原因没有制定订购设备时的规则·渠道课题:构筑订购设备的体系为什么机器停了最初的问题(表象的)<防患于未然>~管理水平~问题:为什么机器停止运转(丰田公司大野奈一)5Why经典案例1ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件问题:“A车间地板上有一滩油”5Why经典案例2-漏油ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件地板上有一滩油为什么机器会漏油?衬垫非预期磨损为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求?采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本为什么采购的时候只考虑报价呢?一台机器漏油了为什么衬垫会非预期磨损?采购的时候只考虑报价为什么地上会有油?新采购的衬垫质量水平没有达到要求5Why经典案例2-漏油ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件对策:调整绩效考核指标。质量合格率成本降低率5Why经典案例2-漏油ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件的分析不是随意进行的,必须是朝解决问题的方向进行分析,如果脱离了这个方向,5why就可能会走上死胡同。错误使用5why的案例:一个员工工作时间摔了一跤错误使用5why的案例ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件、为什么摔跤?---因为地面滑2、为什么地面滑?---因为地面有水3、为什么有水?---因为喝水水洒了4、为什么水洒了?--因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了?--因为没有杯托错误使用5why的案例ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件、为什么没有杯托?--因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了?--因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了?错误使用5why的案例ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件上述分析错在何处?如果按照这样的方法进行分析的话,你会发现离主题越来越远,要想分析出真正原因,几乎是不可能了,到头来只能是无头案。第五个Why的回答存在逻辑错误:A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗?B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗?错误使用5why的案例ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件找原因要找可控的原因,要找基于组织内部的原因,而不能去找不可控的外部原因:比如顾客的原因。1.为什么滑倒了?---因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水?---仰头走路,没有防范意识3、为什么仰头走路,没有防范意识?....错误使用5why的案例上述分析错在何处?ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件上述分析错在何处?以上分析,潜在原因是:摔跤者“大意摔跤”,如果他走路小心点,既使地面滑、既使地面有水,只要他小心一点,他完全可以一步跨过或者绕道走。错误使用5why的案例ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件加强系紧螺栓对策不好的分析現象设备盖子落掉了×好的分析螺栓的直徑變更M8-M12螺栓的直徑太小螺栓松了系紧扭力太少设备盖子落掉了5why原因追究例子-1ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件没有清扫不好的例子对策加强清扫×没有清扫沒有清掃規劃制定清扫计划设备构造改进不容易清掃不容易摘下機器外殼好的例子5why原因追究例子-2ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件为什么产生?产生原因那么,为什么会流出?要不要分析流出原因?ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件流出原因:1.没有检测或检验工序增加工序是否能阻止不良流出?2.检测设备坏了修复使用。要考虑临时的替代方法3.检验方法不对/标准错误修改检验方法/标准。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件为什么-2因为底线脏污更换底线为什么-4因为没有防护装置增加装置(改造)为什么-3因为底线没有防护更换纱线为什么-1因为纱线脏污在订购设备时没有进行充分的确认还是出现胚带脏污为什么胚带脏污最初的问题(表象的)防患于未然-预防措施~提升管理水平~防止再次发生的对策-纠正措施订购了没有防护装置的设备课题:制定订购设备的评审规定或流程真正的原因没有订购设备的评审规定或流程5why分析-胚带脏污ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件为什么-5?为什么-2因为作业员精力不集中?更换作业员为什么-4?为什么-3?更换正确标签为什么-1因为作业员贴错了还是出现标签错误课题:?XXXXXXXXXXX为什么标签错误最初的问题(表象的)5why分析-标签错误………因为标签与织带一起流转混了因为不同批次织带没有隔离因为不同批次织带混了因为不同批次标签混了………???因为标签打错了ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件合格(符合)满足要求2.不合格(不符合)不满足要求3.缺陷未满足与预

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