中国偏头痛防治指南

中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2016,22(10)中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2016,22(10)·721·•指南与规范•中国偏头痛防治指南中华医学会疼痛学分会头面痛学组中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2016.10.001参加中国偏头痛防治指南制定专家组名单（按姓氏笔画排序）：于生元（中国人民解放军总医院）、于挺敏（吉林大学第二医院）、万琪（江苏省人民医院）、王贺波（河北省人民医院）、冯加纯（吉林大学第一附属医院）、乔向阳（上海华山医院）、刘若卓（中国人民解放军总医院）、李明欣（山东大学齐鲁医院）、李焰生(上海仁济医院)、杨晓苏（中南大学湘雅医院）、何俐（四川大学华西医院）、陈春富（山东省立医院）、范文辉（第三军医大学西南医院）、罗国刚（西安交通大学医学院第一附属医院）、周冀英（重庆医科大学附属第一医院）、徐江涛（中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院）、董钊（中国人民解放军总医院）△通讯作者于生元[e-mail]一、背景概述偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，其病情特征为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部，可合并自主神经系统功能障碍如恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，约1/3的偏头痛患者在发病前可出现神经系统先兆症状[1]。我国偏头痛的患病率为9.3%，女性与男性之比约为3:1[2]。2015年Lancet杂志发表的世界卫生组织(WHO)2013年全球疾病负担调查的研究结果表明，偏头痛为人类第三位常见疾病，按失能所致生命年损失(yearsoflifelosttodisability,YLDs)计算，偏头痛为第六位致残性疾病[3]。偏头痛除疾病本身可造成损害外，还可以导致脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死等[4]。此外，偏头痛还可与多种诸如焦虑、抑郁的疾病共患[5]。根据我国偏头痛诊疗现状的研究，我国目前对偏头痛患者的治疗仍然存在很大不足，主要体现在预防性治疗不充分，患者就诊率不高，以及镇痛药物过度使用等[6]，为进一步指导和规范我国广大医师对偏头痛的治疗，中华医学会疼痛学分会头面痛学组、中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会制订了本指南，适用于神经科、全科、普通内科及疼痛科医师。本指南的制订遵循循证医学原则。鉴于国际头痛协会(InternationalHeadacheSociety,IHS)的分类诊断标准为1988年首次颁布，1990年前后在我国推广，故确定检索1988年后发表的国外文献和1990年后发表的国内文献。通过对设计合理、具有价值的研究文献进行总结分析，按照评估、制订与评价推荐的分级(TheGradingofRecomm-endationsAssessmentDevelopmentandEvaluation,GRADE)的要求将证据质量分为4级（见表1），在此基础上经专家讨论给出2级推荐意见（见表2）。2013年国际头痛协会IHS发表的国际头痛疾患分类(InternationalClassificationofHeadacheDisorders,ICHD)目前已出版第三版试用版，即ICHD-3[7]。表　1证据质量分级证据级别证据质量Ⅰ级证据(高质量证据)未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度Ⅱ级证据(中等质量证据)未来研究可能对现有疗效评估有重要影响Ⅲ级证据(低质量证据)未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大Ⅳ级证据(极低质量证据)任何疗效的评估都很不确定表　2推荐意见分级推荐级别说明A级推荐(强推荐)明确显示干预措施利大于弊或弊大于利，多数患者适用于推荐方案，仅少数患者不适合；对于临床医师，大多数应该采取该推荐方案B级推荐(弱推荐)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。部分患者会选择使用推荐方案，但还有很多人不会，对于临床医师，需认识到不同患者可能适用不同的方法，应该与患者就证据以及他们的意愿进行讨论，帮助他们做出决定中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2016,22(10)中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2016,22(10)·722·ICHD-3对偏头痛的诊断和分类做出了明确界定，该诊断标准同时也给出了中文翻译版()。二、偏头痛的急性期治疗和预防治疗（一）防治原则1.基本原则①积极开展患者教育；②充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；③药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，注意循证地使用。2.患者教育偏头痛是目前无法根治但可以有效控制的疾患，应该积极地开展各种形式的患者教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标；应教育患者保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素；应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。3.非药物预防识别和避免偏头痛诱发因素很重要。逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对患者均有益。4.头痛门诊（中心）的建立及转诊国际已有的成熟经验及我国初步的经验均提示建立头痛门诊（中心）能显著提高对偏头痛的诊治水平，有益于开展大规模的临床研究，也有益于建立头痛专业队伍。将诊治不够理想的患者及时转诊到头痛门诊(中心)，可极大地减少偏头痛的危害、减少医疗资源的浪费。（二）急性期药物治疗1.治疗目的快速，持续镇痛，减少头痛再发生，恢复患者的正常生活状态[8]。2.常用的偏头痛发作期治疗有效性标准①2h后无痛；②2h后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度或无痛（或VAS下降50%以上）；③疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有效；④在治疗成功后的24h内无头痛再发生或无需再次服药[8]。3.急性期药物评价及推荐非处方药（非特异性药物）（见表3）（1）对乙酰氨基酚[9]对乙酰氨基酚剂型有口服剂（片剂、混悬液、混悬滴剂）、肛门栓剂及注射液多种，可满足不同患者人群的需求。本药可用于对阿司匹林或其他非甾体抗炎药(NSAIDs)过敏、不耐受或不适于应用者，3个月以上婴儿及儿童也可应用。（2）布洛芬[10]可用于6个月以上的儿童。（3）萘普生[11]萘普生有口服剂、肛门栓剂及注射液。口服:250～1000mg，直肠给药：1次250mg，静脉给药：275mg，可用于6岁以上或体重25kg以上的儿童。（4）双氯芬酸[12]双氯芬酸有口服剂、肛门栓剂及注射液。口服吸收迅速且完全，起效较快，最好于饭前吞服。服表　3成人急性偏头痛发作非处方镇痛药物推荐药物推荐剂量/mg每日最大剂量/mg证据级别推荐强度注意事项COX-2抑制剂对乙酰氨基酚10004000IA注意事项NSAIDs布洛芬200～8001200IA使用说明书推荐剂量，避免大剂量使用阿司匹林300～10004000IA不良反应：长期使用主要有胃肠道反应及出血危险禁忌证：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者,孕妇及哺乳期妇女萘普生250～10001000ⅡA同布洛芬和阿司匹林，2岁以下儿童禁用双氯芬酸50～100150ⅡA不良反应主要有胃肠道反应、肝损伤及粒细胞减少等复合制剂对乙酰氨基酚/阿司匹林/咖啡因250200～250502片IA同阿司匹林和对乙酰氨基酚止呕剂甲氧氯普胺10-20口服20直肠不超过0.5mg/kgⅠB不良反应：锥体外系症状禁忌证：10岁儿童,肌张力障碍10肌注或静脉注射不超过0.5mg/kgⅡ禁忌证：癫痫,妊娠,哺乳期多潘立酮20～30口服80ⅠB不良反应：同甲氧氯普胺禁忌证：10岁儿童其他药物安乃近1000口服1000静脉3000B粒细胞缺乏症风险低血压风险安替比林1000口服4000B肝功能及肾功能衰竭者慎用托芬那酸200口服400B胃肠道不良反应,出血风险中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2016,22(10)中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2016,22(10)·723·用胶囊起效更快，且胶囊疗效优于片剂。双氯芬酸治疗偏头痛急性发作可有效改善疼痛及相关症状（I级证据），但应注意肝损伤及粒细胞减少等不良反应。（5）阿司匹林[13]阿司匹林的剂型有口服剂、肛门栓剂及注射制剂。泡腾片是近年来开发应用的一种新型片剂，每片0.3g或0.5g，服用时放入温水150～250ml中溶化后饮下，特别适用于儿童、老年人以及吞服药丸困难的患者。阿司匹林赖氨酸盐（赖安匹林），可用于静脉或肌内注射，每次0.9～1.8g。10岁以上的儿童可单用阿司匹林或与甲氧氯普胺合用。（6）复方制剂[14]常用复方制剂包括阿司匹林、对乙酰氨基酚及咖啡因的复方制剂，对乙酰氨基酚与咖啡因的复方制剂，双氯酚酸与咖啡因的复方制剂。其中合用的咖啡因可抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的分解破坏，使细胞内的cAMP增加，从而发挥广泛的药理作用，包括收缩脑血管减轻其搏动幅度，加强镇痛药的疗效等。要注意，合用的咖啡因会增加药物依赖、成瘾及药物过量性头痛的危险。（7）其他药物甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。苯二氮䓬类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性，可导致药物过量性头痛并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者，在权衡利弊后使用。肠外阿片类药物，如布托啡诺，可作为偏头痛发作的应急药物，即刻镇痛效果好（Ⅲ级证据）。处方药（见表4）（1）曲坦(triptan)类药物曲坦类药物为5-羟色胺1B/1D受体激动剂，能特异地治疗偏头痛的头痛。目前国内有舒马曲普坦、佐米曲普坦和利扎曲坦，那拉曲坦、阿莫曲坦、依来曲坦和夫罗曲坦国内尚未上市。曲坦类药物在头痛期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好。出于安全考虑，不主张在先兆期使用。与麦角类药物相比，曲坦类治疗24小时内头痛复发率高(15%～40%)，但如果首次应用有效，复发后再用仍有效，如首次无效，则改变剂型或剂量可能有效。患者对一种曲坦类无效，仍可能对另一种有效。舒马曲普坦[15]有口服剂（片剂、速释剂）、皮下注射剂、鼻喷剂及肛门栓剂，其中100mg片剂是所有曲坦类的疗效参照标准。皮下注射舒马曲普坦6mg，10分钟起效，2小时头痛缓解率达80%。佐米曲普坦[16]有2.5mg和5mg的口服和鼻喷表　4成人急性偏头痛发作处方药推荐药物推荐剂量/mg每日最大剂量/mg证据级别推荐等级注意事项曲坦类舒马曲普坦25,50,100(口服,包括速释剂)25(栓剂)10，20(鼻腔喷剂)6(皮下注射)3004012ⅠA不良反应：疲劳、恶心、头痛、头晕、眩晕、嗜睡、骨痛、胸痛、无力、口干、呕吐、感觉异常、胃肠道反应、精神异常、神经系统疾病等严重不良事件：心肌梗死、心律失常、卒中禁忌证：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、严重肝肾功能不全、18岁以下和65岁以上者佐米曲普坦2.5,5(口服,包括崩解剂,鼻腔喷剂)10ⅠA那拉曲坦2.5(口服)5ⅠA利扎曲坦5，10(口服)20ⅠA阿莫曲坦12.5(口服)25ⅠA依来曲坦20,40(口服)80ⅠA夫罗曲坦2.5(口服)7.5ⅠA麦角胺类酒石酸麦角胺2(口服)B禁忌证：妊娠、哺乳期、12岁以下儿童、控制不良的高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗死、雷诺综合征、周围血管粥样硬化性疾病、TIA或卒中、严重肝、肾功能不全、存在多种血管危险因双氢麦角胺2(口服或肛栓)2B麦角胺咖啡因1-2片6片ⅡB不良反应：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺