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姓名：张蕾就读学校：徐州医学院实习科室：神经外科一区一、概述脑动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出，多因动脉壁局部薄弱和血流冲击而形成，极易破裂出血，是蛛网膜下腔出血最常见的原因。以40~60岁人群多见，在脑血管意外的发病率中，仅次于脑血栓形成和高血压脑出血。二、病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。脑底动脉环（Willis环）1、连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合2、在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源3、组成：前交通动脉（AcoA）、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段4、在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体;5、视神经及动眼神经上方，在视束下方通过，在小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血管吻合。6、Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整完整Willis环1、右侧大脑前动脉A12、左侧大脑前动脉A13、前交通动脉4、右侧后交通动脉5、左侧后交通动脉6、右侧大脑后动脉P17、左侧大脑后动脉P18、基底动脉顶端三、形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小：按直径大小分为四类小动脉瘤：小于0.5cm一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大动脉瘤:大于2.5cm四、Hunt分级：Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。五、临床表现1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。六、辅助检查数字减影脑血管造影（DSA）是确诊颅内动脉瘤的检查方法，可判断动脉瘤的位置、数目、形态、内径、有无血管痉挛。头颅CT检查或MRI扫描也有助诊断。七、处理原则1、非手术治疗主要是防止出血或再出血，控制动脉痉挛。卧床休息，对症处理，控制血压，降低颅内压。发现脑血管痉挛时，早起使用钙离子拮抗剂等扩容药物治疗。使用氨基己酸抑制纤溶酶的形成，预防再次出血。2、手术治疗①开颅动脉瘤蒂夹闭术（首选）②颅内动脉瘤介入栓塞治疗开颅动脉瘤蒂夹闭术（首选）颅内动脉瘤术中模拟图颅内动脉瘤术前和术后DSA血管内栓塞术属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。支架(Stent)+线圈(Coil)八、常见护理诊断1、知识缺乏：缺乏颅内动脉路破裂的防治知识。2、潜在并发症：颅内动脉瘤破裂、颅内压增高、脑血管痉挛、脑缺血。九、护理措施（一）预防出血或再次出血1、卧床休息抬高床头15°~30°以利静脉回流，减少不必要活动。保持病人情绪稳定，睡眠充足，预防再次出血。2、保持适宜颅内压应维持在100mmH2O左右。3、维持血压稳定（二）术前护理除按术前准备外，介入栓塞治疗者还应双侧腹股沟区备皮。动脉瘤位于Willis环前部病人，应在术前进行颈动脉压迫试验及练习，以建立侧支循环。（三）术后护理1、体位待意识清醒后抬高床头15°~30°，以利颅内静脉回流。2、一般常规护理3、术后并发症的观察和护理（1）脑血管痉挛：术后常规用尼莫地平治疗，给药期间观察有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减慢等不良反应。（2）脑梗死：嘱患者绝对卧床，保持平卧姿势，遵医嘱予扩血管、扩容、溶栓治疗。若术后病人处于高凝状态，常应用肝素预防脑梗死。（3）穿刺点局部血肿：常发生于介入栓塞治疗术后6小时内。颈动脉穿刺术后穿刺点加压包扎，并用沙袋压迫8~10小时，绝对卧床24小时。十、健康教育1、指导病人卧床休息，避免情绪激动和剧烈运动；2、合理饮食，保持大便通畅；3、遵医嘱服用降压药物；4、尽量不要单独外出活动或锁上门洗澡，以免发生意外时影响抢救；5、动脉瘤栓塞术后，定期复查脑血管造影；6、出血动脉瘤破裂出血表现，如头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫时，及时诊治。