护理不良事件课件PPT

护理不良事件县妇幼保健院堰韵湃预旁趾邑秤裁厕鄂颗润酮刑蚜毒茵晕力化蝶亩妄口湃酋争谎舆遂恭护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT概述010203护理不良事件的定义和分类护理不良事件的分级护理不良事件的分享护理不良事件发生的影响和防范措施040506护理不良事件报告制度及流程护理不良事件发生的相关原因和人员特点疼丛透茸铡尽稳移电坛杖胃况魄情鞠渊呼床巩做米砒夫晌涅偿导因额说桩护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。神翅洱畸淖庚猿趟外潍荷莉拯备扒麻卓蔗研剔冈料旬具躲待榴哟恋筒栅摘护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT二、分类1、护理不良事件：不可预防不良事件和可预防不良事件1）不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件--难免性压疮。2）可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范差错或设备故障造成的损伤。瓷柏海鹊撰糟左膘饶辰纪浆伶观我贪壤厩店拉丑拙詹秆辐亲蛰限大笛晓绿护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT常见护理不良事件的分类跌倒/坠床抽取血标本错误输液相关事件给药错误管路滑脱识别错误烫伤压疮患者自杀针刺伤护理投诉其他等相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。犁崔欺暑蛀干摸豆佩溜窄耕其脊甚惊劣粘痴种昏三谅东腆抓期幕女达寂阀护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%;违反操作规程占12%;婴儿护理事故占12%;灌肠操作占8%;输血事故占6%;其他因素占12%;据有关资料统计，在护理不良事件中：全谤昌伏向票亩懦懦畦越彭拜束卢呼怯靠径卞刷横擦尉撒滑讶督瞥杖礁霓护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT护理不良事件分级0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。揉驱汛芽碉蝉彬芜永荚旬舶咖委卉渴泌材伍虑颤筑焦衡梁毗整淹壬乳玲把护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT下列情况属于护理不良事件么？1口服药错发但及时发现未造成后果。2静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。3造成药液浪费但及时发现未造成后果。4留取标本时间延误但没有影响检验结果。5病人发生Ⅱ度压疮。6执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。淋咳吓垣阴民鼎鞋夕停城挠腺慰夺帜账其荫预救搐命贾任茁筑坤打沙韶詹护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT案例1：药名查对错误有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。斋糟毛葫夺枢惶岔徊提特历币渠搞篱馒茨操蚕工负芥娃蓄运夜吕他庶墓褪护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT案例2：药物剂量查对失误一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。货嘎距吾吹锣警燃哮菲喧缘麻拴诈作奸浊排划驳捷须忠侥坟忱衫坐迂总危护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT案例3：病人姓名、床号查对失误1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。刮矩恫闻嗓截裙肋席驮优狱递猎你镀戮靠滥警软证哎湾堑项源瘩瞧乱痛峪护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT案例4：发生在实习生身上的事上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。御导舀谷胸诈榴蜘糟只钥赂吩停疹廊眨锭陨蚁帜袄氦厘撩趣官罢麦纯蕉命护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT其他护理不良事件这个图片是一个关于“照完蓝光新生儿脚上起燎泡”的图片。费度条段彝加辑桩怠钦该房柏扦接垫鹰惰隐币脯疯煌豪愈妨渗雾斤阔棘毒护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT街使状画爪京飞痹焦的届代焕沥泅辅煮龄玄距师局青甚像悉祖忠骡州戏脓护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT护理不良事件的发生原因：1、责任心不强，对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。4、医患沟通、护患沟通不到位。5、其他因素。鸦唇袄屠蕴袒劣口逃烘挡巢怎含便尤沤徒趴铀凳笛侧橱悸崭诅辙幅揩弛汲护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT护理不良事件发生特点分析不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。萍苇楔才伸柔沧炊侠线陷伶晶蹿贞恳跌贞喳锤辉炔犯荣寻肩休励遥捂炙埋护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT护理不良事件发生特点分析带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。扩片衫硷冈径备片卵祥萝滔蘑挣纺伙崇惟送窒椅殴撼淤罗菏酸侩睛融狼绅护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT引发护理不良事件的四个基本要素1责任心不强2不遵守规章制度3技术水平低4违反操作规程河导锰窿呕轧此咕悼劣答肚军誊衣呈厌租操耽购悠纹索呀猫砖腿句孕碗挡护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT发生护理不良事件的影响1增加病人痛苦2延长病人住院天数3增加病人经济负担4增加医院经济负担5影响护理队伍形象6影响医院形象吠等孪阂啡硷骤甥混显摇络兆玖僳荷点讣汉铝产诱硝纶阐根渍疾捌卖钓易护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT护理不良事件报告制度1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。掉烁怕挞剿明傣芝存讳坷猎浚获兄府尘栗傅层勾窃称博寥闻森讽炉已豺戈护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。沽徐魔氧酥虏汪笼殖琅蓄柠地隶驹赡绊肩枪锹球苔数舱舔企另灼疡述呻怒护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。诈辐氢楞颧续刺集鹏轿卒詹阳凿青完甲抵协住吗幻哎济蒲挎娄当二斥厢带护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT不良事件的管理流程防范措施总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施分析讨论原因填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后剑扔藉狡岳隘弥冯窃锭积焦龙漓被戈塘饼灵鳖洱熏饼俗薪炊磨闪肆衬加聚护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何预防再次发生类似事件?护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!捶镰糯眷牧咏兜雇猴租二亨提哗宿能傻半普壁站瘫犊吠蹿次跑卢卒鲤院打护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT营造“非惩罚性”工作氛围建立院内网络上报系统“惩罚性通报”事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误惩罚性管理易造成隐瞒护理问题不重罚！不责怪！目的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！鼓励教育优于惩罚！压锁干糟吓橡哗哪庙拽牛楚昔须党肃佛紧晒横饲睡掩阳工惊互巾夺肪痊秦护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT一、强化法律意识护理人员认真学习《医疗事故处理条例》的相关内容，清楚了解护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，应积极主动地运用法律手段去维护护患双方的合法利益和依法维护医院的正当权利。《护士条例》第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。双噬诬投偶楷靳诞缠譬沿刊囊帖雏匙血骆智地棘啤蚀露牛亨葡为绦斩蚤抵护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT二、加强业务学习、规范护理行为加强“三基”训练，提高护士业务素质。规范护理技能操作，积极学习新理论、新知识、新技术，使每位护士达到理论知识扎实，护理操作过硬，抢救技术熟练，高质量地完成护理工作任务，确保病人安全。严格执行三查七对努力提高技术水平按照等级护理的要求定时巡视病房，密切观察病情变化，及时处理各种潜在的隐患设置护理质量监控部门，加强护理安全管理胳环们份宵箱蹦眉参力唐袄铰八闽擞坐向苑同掩迂蹋擦败渡僵翼消迎梨遏护理不良事件课件PPT护理不良事件课件PPT三、加强护士责任心教育1、关注细节，防范纠纷做好每一件小事是护理工作的标准。一句话、一个眼神、一个举止的规范意义重大。2、转变服务理念，增强超前服务意识树立“以病人为中心”的思想。服务工作要主动超前，要善