肠外营养制剂的比较与监护

肠外营养制剂的比较与监护主要内容肠外营养的概念肠外营养的适应症与禁忌症肠外营养制剂的分类与特点肠外营养并发症的监护小结与启示肠外营养（parenteralnutrition，PN）的概念经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养不能满足自身代谢需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等内在的营养素，以维护器官功能，改善患者结局分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养必要保证：静脉输注途径和输注技术中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.中华老年医学杂志，2013，32（9）：913-929.肠外营养的适应证—疗效显著的强适应证1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍——短肠综合征，小肠疾病，放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天3.重症胰腺炎——先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应症4.严重营养不良——伴胃功能障碍，无法耐受肠内营养5.高分解代谢状态——大面积烧伤、严重复合伤、感染等肠外营养的适应证—有效的适应证1.大手术、创伤的围手术期——预计5~7天内胃肠道无法利用者，于手术后48小时内开始2.肠外瘘3.炎性肠道疾病——溃疡性结肠炎、肠结核等处于病变活动期，或并发腹腔感染、肠瘘、肠道梗阻及出血4.严重营养不良的肿瘤病人——体重丢失≥10%（平时体重）的病人5.重要脏器功能不全——肝功能不全，肾功能不全，心、肺功能不全、炎性粘连性肠梗阻肠外营养的禁忌症1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者中华外科学会，临床营养支持学组，临床肠内及肠外营养操作指南肠外营养制剂的分类及特点—氨基酸制剂平衡氨基酸——适用于肾功能正常的患者①乐凡命（18AA-Ⅱ）含有18种必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸。醋酸根取代了盐酸根，避免了高氯性酸中毒②格拉命含有17种氨基酸，含有L-甘氨酰-谷氨酰胺，能在血浆中迅速分解出谷氨酰胺肠外营养制剂的分类及特点—氨基酸制剂专用氨基酸——肝病、肾病、婴幼儿专用肝病氨基酸（20AA、3AA、15AA）—富含支链氨基酸，用于肝硬化、重症肝炎、肝昏迷肾病氨基酸（9AA、18AA-N）—由8种必需氨基酸和组氨酸构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足幼儿用氨基酸（19AA-Ⅰ）—提供足量必需氨基酸，同时富含婴幼儿体内不能合成的酪氨酸、胱氨酸、精氨酸和组氨酸缪明永.中华普通外科学文献，2010，4（2）：95-99.我院现有氨基酸的比较复方氨基酸（15）双肽（2）注射液复方氨基酸18AA-Ⅱ（乐凡命）复方氨基酸18AA-Ⅱ（利日安）20AA复方氨基酸成分支链氨基酸含量较少富含支链氨基酸适应症中度至重度分解代谢状况的患者营养不良预防和治疗肝性脑病，肝病或肝性脑病急性期的静脉营养禁忌症先天性氨基酸代谢缺陷（如苯丙酮酸尿症），肝功能衰竭及肾功能衰竭肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者，对本品过敏者非肝源性的氨基酸代谢紊乱，酸中毒，水潴留，休克肠外营养制剂的分类和特点—脂肪乳剂长链甘油三酯（LCT，14~24个碳原子）—英脱利匹特提供人体的必需脂肪酸和能量，氧化代谢速度较慢中链甘油三酯（MCT，6~12个碳原子）快速提供能量，基本不在组织内沉积，改善免疫功能等，适用于危重患者和肝功能不全者，用于新生儿治疗也较安全临床一般用LCT与MCT各占一半的制剂对某些特殊患者更为安全，如力能、力保脂宁、力文短链甘油三酯（2~4个碳原子）适用于短肠综合征患者我院现有脂肪乳剂的比较脂肪乳注射液（英脱利匹特）结构脂肪乳注射液（力文）中/长链脂肪乳（力保脂宁）中/长链脂肪乳（力能）C原子数目14~246~248~246~24适应症预防和治疗人体必需脂肪酸缺乏症，更适合输液量受限制和能量需求高度增加的病人肠外营养的组成部分，提供能量和必需脂肪酸为需要进行静脉营养的病人提供能源用于需要接受胃肠外营养和（或）必需脂肪酸缺乏的患者禁忌症休克和严重脂质代谢紊乱（如高脂血症）患者①一般禁忌症：急性肺水肿、水中毒、失代偿性心功能不全；②对鸡蛋蛋白、大豆蛋白、花生蛋白等过敏者；严重高脂血症，严重肝功能不全，嗜红细胞综合症，严重凝血障碍，急性休克①严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷；②出现甘油三酯蓄积时禁忌：脂类代谢障碍、肝肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血坏死性胰腺炎；③一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢紊乱（低血钾、低渗性脱水、水潴留）、代谢不稳定、肝内胆汁淤积肠外营养制剂的分类及特点维生素制剂水溶性维生素——包括维生素B、C和生物素，体内无储备水乐维他，含9种水溶性维生素脂溶性维生素——包括维生素A、D、E、K，体内有储备维他利匹特，含4种脂溶性维生素均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用本院现有维生素制剂的比较脂溶性维生素水溶性维生素脂溶性/水溶性维生素12种复合维生素复方维生素（3）成分维生素A、D2、E、K1维生素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9、B12、维生素C维生素A、D2、E、K1、维生素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9、B12、维生素C维生素A、D3、E、C、B1、B2、B6、B12、B9、B3、B5维生素A、D、E、K适应症满足成人每日对脂溶性维生素的生理需要满足成人和儿童每日对水溶性维生素的需要满足成人和11岁以上儿童每日对脂溶性维生素和水溶性维生素的生理需要适用于经胃肠道营养摄取不足者适用于不能经消化道正常进食的病人，作为维生素A、D、E、K的场外补充禁忌症本品含有维生素K1，可与香豆素类抗凝血药发生相互作用对本品中任一成分过敏者对本品中任一成分过敏者；本品含有维生素K1，可与香豆素类抗凝血药发生相互作用对维生素B1过敏者；新生儿、婴儿、11岁以下的儿童过敏体质禁用肠外营养制剂的分类及特点微量元素含有9种微量元素，高渗（1900mmol/L)和低pH值（2.2），需加入其他液体中输入。适应症：10ml本品能满足成人每天对微量元素的基本和中等需要，也适用于妊娠妇女补充微量元素。禁忌症：肾功能不全、不耐受果糖病人禁用。肠外营养制剂的分类及特点电解质维持水、电解质和酸、碱平衡复合磷酸氢钾，每支2ml含磷酸二氢钾0.435g和磷酸氢二钾0.639g适应症：中等以上手术或其他创伤需禁食5天以上病人磷的补充剂禁忌症：能进食，肾功能衰竭病人；与含钙注射液配伍易析出沉淀，不宜应用。肠外营养制剂的分类和特点全营养混合液——双腔袋或三腔袋分别盛有含微量元素和维生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳剂，中间有隔膜，互不接触，使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成“全合一”的营养液配制方便，使用简单，保存时间长，减少不良反应的发生黄琳，王振江，李玉珍.中国执业药师，2010，7，（3）：8-12.我院现有全营养混合液的比较脂肪乳氨基酸（18）注射液脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液成分复方氨基酸18AA750ml+20%脂肪乳（C14~24）250ml葡萄糖11%+氨基酸（乐凡命18AA）+脂肪乳（英脱利匹特20%）适应症适用于不能或功能不全或被禁忌经口/肠道摄取营养的成人患者，包括：经周围静脉输注的短期肠外营养、手术前后营养失调、癌症或恶病质、烧伤肠外营养、胃肠道功能紊乱、吸收功能障碍或营养不良、长期昏迷、路外伤和中毒情况下的患者禁忌症对鸡蛋、大豆蛋白或处方中任一成分过敏者；重度高脂血症、严重肝功能不全、严重凝血机制障碍、先天性氨基酸代谢异常、严重肾功能不全且无法进行腹透与血透者、急性休克、高糖血症、血电解质水平异常升高、吞噬血细胞综合症、疾病处于非稳定期并发症的监护—感染并发症（最常见）局部——皮肤或组织红肿、化脓、细菌培养阳性全身——寒战、高热、呼吸急促、BP下降、菌血症或败血症药学监护：严格无菌操作，每天换药消毒，尽量使用“三腔袋”产品无感染源而持续发热12~24小时者，应拔除导管，若发热没有自退，则应送细菌培养，适时加用抗菌药物并发症的监护—导管相关性并发症气胸、动脉损伤、空气栓塞、中心静脉栓塞等药学监护：①掌握正确的穿刺部位和姿势，增加中心静脉压②出现血栓性静脉炎、静脉栓塞等并发症时，用低分子肝素、华法林等抗凝药及时抗凝治疗③输液前确认回血，输液后肝素钠正压封管堵塞时，用肝素盐水冲洗导管，尽量抽出血栓并发症的监护—代谢性并发症急性——高血糖、低血糖、高血钙、低磷血症等慢性——肠外营养相关性肝病、代谢性骨病、肠萎缩、肠功能障碍等药学监护：①高血糖患及高渗性非酮症性酸昏迷（NKHHC）者——输入等渗或低渗盐水，补给胰岛素及KCl扩容，稳定血压，改善循环，增加尿量②低血糖患者——不可突然停止PN，同时监测血糖，随时调节胰岛素剂量，定时轻轻振荡袋壁③高血脂患者——减少或暂停脂肪乳剂输入，监测血脂水平，调节脂肪乳剂量并发症的监护—脏器功能损害胃肠道功能损害、肝胆损害药学监护：胃肠道功能损害——及时补充含谷氨酰胺、短不饱和脂肪酸制剂等，减轻肠上皮萎缩，尽可能经肠道提供少量肠内营养肝胆损害——停用或减少PN用量，可预防性应用抗菌药物控制感染，口服药物逆转胆汁淤积。华小黎，杨锐.中国伤残医学，2014，22（20）：82-83.22全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气PN小结与启示PN的监测小结与启示参考文献[1]中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识[J].中华老年医学杂志，2013，32（9）：913-929.[2]缪明永.肠外营养中氨基酸制剂的发展[J].中华普通外科学文献，2010，4（2）：95-99.[3]黄琳，王振江，李玉珍.肠外营养制剂的新进展及其安全应用[J].中国执业药师，2010，7（3）：8-12.[4]中华外科学会，临床营养支持学组.临床肠内及肠外营养操作指南[M].2004,3:1-65.[5]华小黎，杨锐.肠外肠内营养治疗的并发症防治与药学监护[J].中国伤残医学，2014，22（20）：82-83.