心律失常患者的护理

心律失常患者的护理教学目标了解心律失常的分类熟悉：1、心律失常的临床表现、ECG特点2、心律失常的护理重点：1、常见心律失常首选治疗方法。2、常见心律失常的临床表现及护理难点：正常和异常心电图的识别心脏特殊传导系统窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束支及浦肯野纤维网房室结后结间束中结间束前结间束房间束左束支窦房结右束支蒲肯野纤维常用心前区导联连接法P波：代表心房的除极P-R间期：代表激动经房室结、希氏束的时间QRS波：代表心室肌的除极T波：代表心室的复极心律失常概念•心律失常：是指心脏冲动的起源部位、传导速度、频率、节律的异常。心律失常的分类按发生原理按心率快慢冲动形成异常冲动传导异常快速型缓慢性窦房结心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞预激综合征被动性逸搏逸搏心律主动性期前收缩扑动、颤动阵发性心动过速窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、房室传导阻滞等护理评估•（一）健康史•心脏病史•用药史•诱因心律失常的病因•1.心脏病：最常见•2.非心源性：药物中毒•3.正常人：吸烟、饮酒等护理评估（二）身心状况窦性心律ECG特点：P波规律出现（P波在I、II、aVF、直立，aVR倒置）PR间期012～020s，频率:60-100次/分窦性心律失常窦性心律心脏冲动起源于窦房结的心律1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期0.12～0.20S3、P波频率60～100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.12～0.16S窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。窦性心动过速临床意义：生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等病理：发热、贫血、休克、甲亢、心衰。临床表现：多属生理现象，无症状或有心悸感治疗：一般无需治疗β受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率窦性心动过速ECG特性：1、窦性P波2、P波频率100次/分100--150次/分，P-P间隔0.6S窦性心动过缓临床意义：生理：健康青年人、运动员等病理：颅内高压、甲减、洋地黄中毒等临床表现：多无症状，心排血量不足时头晕、乏力晕厥治疗：有症状可用阿托品等用药症状不能缓解者可安心脏起搏器窦性心动过缓ECG特性：1、窦性P波2、P波速率60次/分40--60次/分（P-P间隔1.0S）（三）窦性心律不齐1.病因2.临床表现3.ECG表现最长与最短的PP间期之差＞0.12s窦性停搏临床意义：1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下器质性心脏病，药物中毒2、生理性：迷走神经张力过高治疗：阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡窦性停搏定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象ECG特征：1、很长一段时间内无P波或P波与QRS波群均不出现2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系，其后可出现单个逸搏或逸搏性心律。期前收缩(早搏)定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。部位房性室性（最常见）交界性频率偶发：偶然发作频发：5次/分形态单源性——单个异位起搏点，同导联上出现形态相同多源性——多个异位起搏点，同导联上出现不同形态早搏期前收缩病因1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现2、病理性：各种心脏病3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁等4、其他：电解质紊乱期前收缩临床表现1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛听诊：1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失3、短绌脉房性期前收缩P′ECG特点：1、提前出现的P’波，形态与窦性P波稍有差别2、P’-R间期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代偿间歇多不完全（代偿间歇完全是指早搏前后的PP间距等于正常的2倍）房性早搏房室交界区性期前收缩①提前出现的QRS波群，QRS波群形态正常②逆行P’波③多为完全性代偿间期P′室性期前收缩P′房性早搏ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s2、提前出现的QRS波群前无相关P波3、T波与QRS主波方向相反4、多有完全性代偿间歇多源室性早搏同一导联的室性早搏形态不同二联律1正常+1早搏≥3次三联律2正常+1早搏或1正常+2早搏*请思考：什么是早博？二联律？三联律？目标检测题符合房性期前收缩心电图特点的是A.期前收缩的QRS时限＞0.12sB.T波方向多与主波方向相反C.完全性代偿间歇D.期前收缩的QRS波群畸形E.期前收缩的QRS波群前有相关P´波符合室性早搏的心电图特点的是A.提前出现一个变异的P´波B.提前出现QRS波群形态宽大畸形C.具有不完全性代偿间歇D.提前出现QRS波群形态无变化E.P´-R间期＞0.12s阵发性心动过速定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成房性交界性按起搏点部位室性（希氏束分支以下）室上性（希氏束以上）病因1、室上速：常见于无器质性心脏病2、室速：多见于器质性，最常见为冠心病急性心梗临床表现∮大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状∮无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见∮突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等∮听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致∮心率150～250次/分阵发性室上性心动过速心电图特点心室率一般为140～220次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限≥0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据室性心动过速阵发性室上性心动过速心电图特点∮心率150～250次/分，心律规则∮P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）∮QRS波形态及时限正常∮起止突然阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗要点：1、首选刺激迷走神经2、药物：首选腺苷3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈病例分析40岁，女性，教师。10余年来无诱因有时突然感觉心跳、心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体：P72次/分，BP110/70mmHg,不发绀，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺正常，心界不大，心率72次/分，律齐无杂音腹部正常。ECG示：心脏超声：正常。其他生化检查正常。围绕该病例，思考下列问题：该患印象诊断（心电图）？急性发作时的治疗可选用哪些方法？为了彻底根治可选用哪种手术？阵发性室性心动过速（1）病因：器质性心脏病多见（2）临床表现：突然发作，症状明显，甚至阿斯，猝死（3）ECG（4）治疗：首选利多卡因缓慢静推室性心动过速扑动与颤动定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤仅次于早搏的常见心律失常病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒部分由器质性心血管病引起房颤扑动与颤动症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可无任何症状心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等听诊：ﻼ心律绝对不规则ﻼS1强弱不等ﻼ心率脉率，脉搏短绌危害性诱发心衰重要器官血供不足导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞房颤扑动和颤动1.房扑和房颤（1）病因：器质性心脏病（如风心二狭）（2）临床表现：房颤（心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌）请思考：房颤为什么发生易栓塞？扑动与颤动定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结果：☞心脏无排血（=心脏停搏）☞心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止☞阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病、急性心梗等药物毒性作用:电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术室颤扑动与颤动室颤临床表现：一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏体格检查：心音消失，P触不到，BP测不到治疗要点：应争分夺秒进行抢救☆立即胸外心脏按压，人工呼吸☆立即直流电非同步电击除颤☆其他抢救措施同心脏骤停心房扑动ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔规则的F波频率250～350次/分；F波与QRS波群成固定比例QRS波群形态一般正常心房颤动ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350～600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分QRS波群形态一般正常房颤（3）ECG*房扑ECG*房颤ECG（4）治疗：病因治疗、复律，控制心室率、抗凝扑动与颤动房颤治疗要点：积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要控制过快的心室率首选西地兰，可单独或与CCB合用最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）心室扑动P-QRS-T波群消失，代之以150～300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。心室颤动P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波（室颤波），频率为150～500次/分。扑动与颤动室颤ECG特点P-QRS-T波群完全消失形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）频率为150～500次/分室颤下图为:室速转室颤房室传导阻滞（AVB）按其阻滞程度分三度：Ⅰ度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）Ⅱ度：窦性冲动中有一部分不能传至心室Ⅲ度：窦性冲动均不能下达心室（完全性）定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等病因：器质性心脏病，最常见药物中毒：电解质紊乱：心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞ECG特点：P-R间期0.20S每个P波后都有QRS波群（无脱落）房室传导阻滞第一度房室传导阻滞：①P-R间期延长，成人＞0.20s②每个P波后均有QRS波群。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）ECG特点：P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落Ⅱ度Ⅰ型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏现象）ECG特点：P-R间期固定，可正常或延长有间歇性的QRS波脱落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常Ⅱ度Ⅱ型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定Ⅲ度房室传导阻滞ECG特点：P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔）QRS波群形态Ⅲ度：症状:阿-斯（易出现阿斯综合征）听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR20～40次/分护理诊断1．活动无耐力与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。2．焦虑/恐惧与心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关。3．潜在并发症：猝死护理措施(一)一般护理1.休息与活动：无器质性心脏病鼓励活动，有器质性心脏病应卧床休息2.体位护理：避免左侧卧位，病情不同取不同体位3.饮食护理:富含纤维素食物,防止便秘;避免饱餐和刺激性食物（烟、酒、咖啡）护理措施•（二）心理护理常发生焦虑、恐惧不良情绪可诱发和加重心律失常良好情绪对心律失常的预防具有重要意义护理措施•（三）病情观察•1.观察有无心律失常的表现•2.观察血压、心律、心率•3.心电监护，观察有无猝死性心律失常（1）潜在引起猝死危险的心律失常①频发室早：5次/分②多源性室早：同导联出现不同形态的室早③成对或成联律的室