神经系统疾病肠内外营养支持

神经系统疾病肠内外营养支持背景•神经系统疾病的伴发营养问题由来已久，无论神经系统发生急骤还是缓慢、神经功能损害局限还是广泛、病情较轻还是危重，凡是出现意识障碍、精神障碍、认知障碍、神经源性（真性或假性）球麻痹、神经源性呕吐、神经源性胃肠功能功能障碍、神经源性呼吸衰竭以及严重并发症的患者均可增加营养风险或发生营养不良。营养不良的发生又可使原发疾病加重，并发症增多，住院时间延长，医疗费用增加和死亡率增高，从而影响预后或结局。证据•神经系统疾病的营养支持历史悠久，早在1790年就有脑卒中伴吞咽困难患者鼻胃管喂养的记录。近年来营养支持作为治疗的重要组成部分越来越受到神经科医护人员的重视。2008年我我国一项涉及15098名住院患者营养状况调查显示，神经科具有营养风险的患者比例高达36.6%，但接受营养支持的患者仅占到9.2%，其中肠内营养2.8%，肠外用药6.4%，而后者不规范的非混合输注达到69.1%。神经科患者规范化营养支持成为急需解决的临床问题。解决方法•中华医学会神经病学分会组织相关专家，根据最新循证医学证据，采用牛津推荐意见分级系统（OCEBM），撰写了《神经系统疾病营养支持共识》，以希望通过共识的推广工作，加速营养支持的规范化进程，提高患者生存率与生存质量。牛津推荐意见分级系统（OCEBM）推荐级别证据级别描述A1a基于随机对照研究（RCTs）的系统评价（有同质性）1b单个RCT1c“全或无”证据（有治疗前所有患者全部都死亡，有治疗后有患者能存活。或者在有治疗前一些患者死亡，有治疗后无患者死亡）B2a基于队列研究的系统评价（有同质性）2b单个队列研究（包括低质RCT：如＜80%随访）3a基于病例对照研究的系统评价（有同质性）3b单个病例对照研究C4病例报道（低质量队列研究）D5专家意见或评论一、神经系统疾病肠内营养支持适应症•脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病7天内尽早开始喂养，短期（4周内）采用鼻胃管（NGT）喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐）•痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（C级推荐）。痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐）•其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，短期（4周内）推荐鼻胃管喂养，长期（4周后）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐）昏迷患者的推荐意见•任何原因引起的昏迷患者，短期（4周内）昏迷推荐鼻胃管喂养，长期（4周以后）昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养（D级推荐）。脑卒中营养支持背景与证据•2005年喂养或普通膳食（FeedorOrdinaryDiet，FOOD）试验对脑卒中患者营养支持中的一些关键问题进行了系统研究，这项大型多中心随机对照研究从1996~2003年，历时7年，该试验分为三部分。第一部分•急性脑卒中不伴吞咽困难（发病30天内）患者4023例，随机分为普通饮食组和加强营养补充组（每天540kal能量和20g蛋白质），结果加强营养补充组死亡率降低0.7%，死亡和不良预后发生率增加0.7%，提示营养状况良好且无吞咽困难的急性脑卒中患者无需加强营养补充。第二部分•急性脑卒中伴吞咽困难患者859例，随机分为早期（7天内）肠内喂养组和延迟（7天后）肠内喂养组（早期给予必要的肠外碳水化合物），追踪6个月后发现早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少5.8%，死亡和不良预后减少1.2%，提示脑卒中伴吞咽困难患者早期肠内喂养可能减少病死率，但不良预后患者比例增加，从而导致消费金额增加。第三部分•急性脑卒中伴吞咽困难患者321例，随机分为经皮内镜下胃造口（PEG)喂养组和鼻胃管（NGT）喂养组，追踪6个月后，发现PEG喂养（117例）患者绝对死亡危险比鼻胃管喂养（115例）的增加了1.0%，死亡和不良预后危险增加7.8%，由此提示，脑卒中伴吞咽困难患者早期（发病2~3周）进行PEG喂养可能增加预后不良危险。但恢复期脑卒中伴吞咽困难患者的小样本RCT研究提示，PEG比NGT喂养中断少，喂养舒适性好，营养状况改善明显和病死率下降。二、神经系统疾病营养支持操作规范共识•1、营养风险筛查•2、能量与基本底物供给•3、营养途径选择•4、营养开始时间•5、营养剂型选择•6、营养输注管道选择•7、营养输注方式•8、营养支持监测•9、营养支持调整•10、营养输注停止1、营养风险筛查•神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查（Nutritionriskscreening，NRS)•A级推荐NRS-2002：3大部分•营养状况评分（0分~3分）体重指数（BMI)近期体重变化膳食摄入变化•疾病严重程度评分（0分~3分）•年龄评分：70岁以上为1分3项总评分=营养风险总评分NRS-2002表1初步评定1BMI＜20.5？是否2过去的3个月有体重下降吗？3过去的1周有摄食减少吗？4患有严重疾病吗（如在ICU接受治疗）？是：任一答案为“是”的进入表2。否：所有答案为“否”的每周复评1次。计划较大手术时制定预防性营养计划，以免营养风险出现。表2营养状态评分（*表示经过循证医学验证）营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求无（0分）正常营养状态无（0）正常营养需要量轻度（1分）3个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低25%~50%轻度（1分）髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足中度（2分）一般情况差，或2个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低50~75%中度（2分）腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足重度（3分）BMI＜18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失＞5%（或3个月内体重丢失＞15%），或前1周食物摄入比正常需要量低75%~100%重度（3分）颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE＞10、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。年龄≥70岁者加1分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分＜3分，应每周用此法复查其营养风险。2、能量与基本底物供给•轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者25~35Kal/kg/d。糖：脂比=7：3~6：4，热氮比=100~150：1•轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）卧床患者20~25Kal/kg/d。糖：脂比=7：3~6：4，热氮比=100~150：1•重症（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）急性应激期患者20~25Kal/kg/d。糖：脂比=5：5，热氮比=100：1•奥地利临床营养学会（ASPEN)成人肠外肠内营养推荐D级推荐（专家意见）3、营养途径选择•首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造篓）。•A级推荐肠内营养生理功能•刺激肠道蠕动•刺激胃肠激素分泌•改善肠道血液灌注•预防应激性溃疡•保护胃肠粘膜屏障•减少致病菌定植和细菌移位-2004年Gramlich等对856名危重症患者13项肠内肠外营养RCT系统分析：肠内营养能够减少危重患者感染（RR=0.64,95%CI=0.47~0.87,p=0.004），并降低医疗费用。4、肠内营养开始时间•发病后7天内尽早开始肠内喂养•A级推荐5、肠内营养配方选择*2002年版的国家基本药物目录非要素型要素型整蛋白型短肽型氨基酸型标准型/疾病适用型标准型/疾病适用型模块型9种情况的营养制剂选择•胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。•消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）。•便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。•限制液体入量患者：选用高能量密度配方（D级推荐）。•糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）。•高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级推荐）。•低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐）。•糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注）（B级推荐）。•病情复杂患者：根据临床问题进行营养配方选择（D级推荐）膳食纤维配方：•概念-碳水化合物，不被小肠消化吸收，在结肠内被全部或部分分解代谢，有利于维持肠道功能。-分类①可溶性膳食纤维：增加短链脂肪酸产生，刺激益生菌生长，有助于维持结肠粘膜结构和功能完整，并减少腹泻。②不可溶性膳食纤维：增加粪便体积和水分，促进肠道运动。糖尿病适用型配方•神经系统疾病合并糖尿病患者或者并发应激性血糖增高患者在有条件的情况下，选用糖尿病适用型配方。•糖尿病适用型配方：①低糖比例②高脂肪比例③高单不饱和脂肪酸含量④高果糖含量⑤加入膳食纤维高蛋白配方•重症神经系统疾病并发低蛋白血症患者约占10.7~19%，其既可增加感染率和死亡率，又可加重脑损伤程度。•近期多项小样本RCT研究发现，危重患者选用高蛋白肠内营养配方能够改善氮平衡，减轻低蛋白血症程度，推测与高蛋白肠内营养配方提供的高氮源量有关。6、肠内营养输注管道选择•短期（＜4周）-首选鼻胃管喂养。（A级推荐）-不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。(B级推荐）•长期（＞4周）-有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐）7、肠内营养输注方式选择•床头持续抬高≧30°（C级推荐）•容量从少到多：首日500ml，尽早（2~5日内）达到全量（D级推荐）•速度从慢到快：首日肠内营养输20ml~50ml/h，次日80ml~100ml/h，约12~24h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。（A级推荐）•每4h用20~30ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后20~30ml温水冲洗管道。（A级推荐）8、肠内营养支持监测•9项监测指标-体重：每月测量体重1次（D级推荐）。-消化道症状：每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次（D级推荐）。-喂养管深度：每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为45~55cm(D级推荐）。-胃残留液：每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血即刻送检（D级推荐）。-液体出入液量：每天记录液体出入量1次（A级推荐）。-血清电解质和肾功能：正常患者每周检测1~3次；异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。血糖•血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量。（A级推荐）•胰岛素输注初始每1~2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次。（D级推荐）•血糖正常患者，每周检测血糖1~3次。（D级推荐）•急性脑卒中患者血糖控制目标：＜10mmol/L。（D级推荐）•危重症患者血糖控制目标：≤8.3mmol/L，注意避免低血糖发生。（D级推荐）血脂•危重症患者每周检测血脂1次。•缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。血清蛋白•血清蛋白正常患者每周至少检测1次。（B级推荐）•特别注意前蛋白变化。（B级推荐）•血清白蛋白＜25g/L时，可输注人血白蛋白（B级推荐），每次10g，连用3~5天后复查。（专家意见）9、肠内营养支持调整•呕吐和腹胀：①减慢输注速度或/和减少输注总量。②寻找原因和对症处理。③仍不缓解时改为肠外营养。D级推荐•腹泻（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）：①减慢输注速度或/和减少输注总量。②予以等渗营养配方。③严格无菌操作。（D级推荐）④注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。•便秘（0次/3d）：①加强补充水分。②选用含有不可溶性膳食纤维营养配方。③必要时予以通便药物、低压