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检查项目检查内容结果（合格/不合格）整改期限是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制是否有食品安全管理机构并配备专职食堂食品安全管理人员是否定期检查食品安全工作并有记录对外承包食堂是否制定准入要求，并把食品安全作为承包合同的重要内容，是否切实加强监督检查，督促承包人落实各项食品安全管理制度有无餐饮服务许可证实际经营项目与餐饮服务许可范围是否相符，是否存在超范围经营问题环境是否定期清洁，并保持良好是否具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孽生条件的防护措施是否具有足够的通风、排烟设施是否建立了从业人员健康管理制度从业人员是否都取得健康合格证明从业人员健康合格证明是否都在有效期内从事加工直接入口食品的工作人员患有有碍食品安全疾病时，是否及时调整其工作岗位采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品是否进货查验、索证索票并具有采购记录台账库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合相关要求是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品实用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道是否符合规定，是否严格落实索证索票制度食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要是否有餐饮具专用保洁设施消毒池是否与其他水池混用消毒人员是否掌握基本消毒知识餐饮具消毒效果是否符合相关要求贮存食品原料的场所、设备设施是否保持清洁是否有存放有毒、有害物品及个人生活物品情况运输食品原料的工具与设备设施是否保持清洁是否使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品原料清洗是否彻底，加工制作过程是否生熟分开，是否存在交叉污染四季豆、豆浆等食品是否烧熟煮透是否具有留样设备，留样设备是否正常运转，是否按规定留样存放时间超过2小时的食品食用前是否经充分加热使用食品添加剂情况食品添加剂使用是否符合国家有关规定，是否达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存要求自查人员：检查时间：年月日组织制度建设许可情况食堂环境从业人员健康管理学校食堂食品安全专项自查表食堂名称：食堂地址：食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学□幼儿园落实索证索票制度清洗消毒负责人：联系电话：食品加工制作管理检查项目检查内容是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制有健全的学校食品安全管理机构有专职食品安全管理人员落实了食品安全责任制度，明确了各环节、各岗位从业人员的责任开展经常性食品安全工作检查并有记录制定学校对外承包食堂准入要求将保证食品安全作为承包合同的重要内容督促承包人落实食品安全责任和各项食品安全管理制度餐饮服务许可证在有效期内未超出许可范围经营没有转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证的行为环境定期清洁，保持良好具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孽生条件的防护措施具有足够的通风、排烟设施与厕所等污染源的距离在规定范围内建立了从业人员健康管理制度从业人员均持有有效地健康合格证明上岗未发现患有有碍食品安全疾病的从业人员加工直接入口食品开展食品安全知识和技能培训，从业人员掌握食品安全基本知识采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品进货查验、索证索票并具有采购记录台账不存在国家禁止使用或来源不明德食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度库存食品未保质期限，原料贮存符合相关要求配备了有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要设立了专用餐饮具保洁设施（柜）消毒池与其他水池未混用消毒人员掌握基本消毒知识餐饮具消毒符合相关要求没有使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品生熟食品未存在交叉污染加工制作的食品能够做到烧熟煮透具有留样设备，留样设备正常运转，按规定留样存放时间超过2小时的食品食用前经充分加热食品添加剂使用符合国家有关规定达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存要求食品加工制作管理使用食品添加剂情况食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学□幼儿园负责人：联系电话：检查人员：检查时间：年月日学校食堂食品安全专项监督检查表食堂名称：食堂地址：食品安全管理许可情况食堂环境健康管理及培训落实索证索票制度清洗消毒