镇静镇痛ICU

ICU-----P.A.D魏锋赤峰学院附属医院重症医学科其他药物内脏缺血反应全身炎症直接损伤直接毒性特异质反应疼痛原发疾病应激源MOF应激反应器官损伤死亡风险增加ICU重患应激镇痛镇静•病情恢复•降低合并症•有利于病情观察•有利于病情评估重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》•一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂的程序化镇静治疗比例仅为20％～40％•中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7％，而且有37.4％的患者未给予任何镇静、镇痛治疗*镇静不足:•人机对抗.•通气血流比值失调.•意外拔管.•导管移位.•CV应激缺血•焦虑、觉醒.•创伤后应激障碍*镇静过度:•耐受.•停药综合征.•谵妄.•延长机械通气.•CV抑郁.•神经反应性增加.•睡眠障碍.在ＩＣＵ中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键镇痛镇静理念的发展1995年美国重症医学会在CriticalCareMedicine发表成人ICU患者镇痛镇静指南2002年美国重症医学会再次在CriticalCareMedicine发表成人ICU患者镇痛镇静指南修订版2006年中华医学会重症医学分会发布《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南意见》（2006）2013年美国重症医学会再次发表《ICU成人疼痛、躁动、谵妄临床治疗实用指南》2013版PAD2016年Vincent提出eCASH概念•eCASH：earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedati-vesandmaximalHumanecare.通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获得早期舒适。三、ICU镇静镇痛指南更新Pain,Agitation,Delirium2013,PADguidelinesCritCareMed2002,30:119~141CritCareMed2013,41:263~306PAIN不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应（活动、面部表现、姿势）和生理指标（心率、血压、呼吸频率）及这些指标的变化来评估疼痛情况。反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。所有医护人员都要知道每个病人疼痛治疗的目标和方案，以保证治疗的连续性（C）成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）(+1C)。成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。如果需要静脉使用阿片类镇痛药，推荐使用芬太尼、盐酸氢吗啡酮、吗啡（C）推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。为了保持持续镇痛，推荐按照既定方案定时给予或持续静脉输入阿片类药物，而不要按需给予。能够理解和使用PCA装置的，可以考虑使用（B）受体作用µ（µ1）脊髓以上镇痛、镇静（µ2）呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性κ脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿δ脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控µ受体活性σ呼吸增快、心血管激动（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大ε激素释放阿片受体的类型与作用药效动力学受体亚型分布机体位置功能代表药物mu(μ)OP3(I)μ1μ2脑:导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核脊髓:脊髓胶质区μ1:脊髓上镇痛μ2:呼吸抑制,较少胃肠蠕动,恶心呕吐,心率减慢，药物依赖性吗啡，哌替啶，芬太尼类，羟考酮kappa(κ)OP2(I)κ1,κ2,κ3脑脊髓spinalanalgesia脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛，布托啡诺，地佐辛delta(δ)OP1(I)δ1,δ2脑analgesia镇痛平滑肌效应，缩瞳（内源性脑啡肽）疼痛与镇痛流程PainandAnalgesiaTheBehavioralPainScale(BPS)&theCritical-CarePainObservationTool(CPOT)TheBehavioralPainScale(BPS)：面部表情上肢运动呼吸机耐受性每项指标评分范围：1~4分1分——没有疼痛4分——极度疼痛总分——3~12分TheCritical-CarePainObservationTool(CPOT)：面部表情肢体动作呼吸机耐受性肌肉紧张度每项指标评分范围：0~2分0分——没有疼痛2分——极度疼痛TheBehavioralPainScale(BPS)面部表情上肢运动呼吸机耐受性放松部分绷紧完全绷紧疼痛难忍不动部分弯曲完全弯曲、手指弯曲持续弯曲耐受不对抗有对抗但可耐受人机对抗无法机械通气TheCritical-CarePainObservationTool(CPOT)面部表情肢体动作呼吸机耐受性肌肉紧张度放松紧张痛苦正常体位防护状态焦躁不安对被动运动无抵抗抵抗被动运动对被动运动强烈抵抗，无法完成被动运动针对气管插管患者针对无气管导管患者通气顺畅，无呼吸机报警呛咳，呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停人机不同步、呼吸机频繁报警说话时语调平稳或不出声叹息、呻吟哭喊、抽泣药名用量禁忌症不良反应地佐辛注射液肌注：5-20mg，必要时间隔3-6h给药1次静注：初始剂量5mg，后以2.5-10mg/2-4h每日最大剂量不得超过120mg阿片类镇痛药过敏者禁用恶心、呕吐、头晕注射用盐酸瑞芬太尼单次剂量：0.5-1ug/kg起始速率：0.25ug/kg/min范围：0.05-2ug/kg/min病人麻醉过浅时，每隔2-5min给予0.5-1ug/kg剂量静脉推注给药。1.不能用于麻醉诱导2.不能硬膜外或鞘内注射3.过敏者4.重症肌无力易致呼吸抑制5.单胺氧化酶抑制药6.禁于血、血清、血浆等血制品同路径给药7.支气管哮喘病人禁用典型的不良反应恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压、肌肉强直枸橼酸舒芬太尼注射液复合麻醉：0.1-5ug/kg作静脉给药减弱时可按0.15-0.7ug/kg追加维持剂量为主的全身麻醉：总量8-30ug/kg，减弱时0.35-1.4ug/kg追加同上呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐等盐酸吗啡注射液皮下注射：成人一次5-15mg，一日10-40mg；极量：一次20mg、一日60mg静脉注射：成人5-10mg。呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。1.连用3-5天即产生耐药，1w以上成瘾2.恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘等气管插管机械通气病人：瑞芬太尼0.02-0.1ug/(kg.min)拔管后病人：瑞芬太尼0.01-0.02ug/(kg.min)镇痛镇静作用较满意*2013版美国PAD指南推荐用药流程瑞捷2支（1mg），加生理盐水至50ml（浓度为40μg/ml）若CPOT＞2或BPS＞4时以0.5μg/(kg∙h)的速率增加瑞捷的用量首剂缓慢推注1.5μg/kg，观察患者反应，持续静脉输注5μg/(kg∙h)当CPOT≤2或BPS≤4时，进行SAS评分每5min进行一次镇痛评分（BPS评分法或CPOT重症监护疼痛观察工具）+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS镇静程度评估表(RichmondAgitation-SedationScale)分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟镇静-躁动评分Sedation-Agitationscale,SAS镇静脱机前，逐渐降低瑞芬的用量至3μg/(kg∙h)，脱机后继续维持不小于1小时停药后，病人如有疼痛，则给予其他替代性镇痛药3＜SAS＜4分，每4小时评估一次SAS＜2分，则减少丙泊酚的泵入量SAS评分≥5分静注丙泊酚1mg/kg，并以0.5mg/(kg∙h)的速率维持4时，进行SAS评分药名用量禁忌症不良反应丙泊酚乳状注射液ICU镇静：0.3-4.0mg/kg/h对丙泊酚或其中的乳化剂成分过敏者禁用低血压、呼吸暂停等，血脂增高咪达唑仑先静注2-3mg，后以0.05~0.5mg/kg/h泵入苯二氮卓过敏者、重症肌无力、精神分裂症、严重抑郁状态患者，孕产妇禁用嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆、喉痉挛，极少可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停地西泮注射液成人常用量：基础麻醉或静脉全麻，10~30mg。镇静、催眠或急性酒精戒断，开始10mg，以后按需每隔3~4小时加5~10mg。24小时总量以40~50mg为限。癫痫持续状态和严重频发性癫痫，开始静注10mg，每隔10~15分钟可按需增加甚至达最大限用量。破伤风可能需要较大剂量。静注宜缓慢，每分钟2~5mg.。孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用或慎用1.常见的不良反应，嗜睡，头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。2.罕见的有皮疹，白细胞减少。3.个别病人发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉。停药后，上述症状很快消失。4.长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，停药可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。折叠盐酸右美托咪定注射液4ug/ml浓度以1ug/kg泵入过敏者禁用低血压、心动过缓、窦性停搏、呼吸抑制丙戊酸钠注射液15mg/kg＞分钟推注1mg/kg.h泵入血浆浓度75mg/l过敏者，急慢性肝炎，肝卟啉病少数胰腺炎表现，肝功异常，致畸，皮疹，司琼综合征镇静药物的选择ChoiceofSedativesinICUPatients•指南建议机械通气的患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪啶均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。解读说明：新指南不再建议首先使用苯二氮卓类药物，无论镇静时间长短，推荐异丙酚或右美托咪啶。DELIRIUM谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ICU）•指南不推荐在ICU患者使用预防性谵妄药物治疗方案，因为没有明确的证据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间。（0，C）ICU谵妄的预防DeliriumpreventioninICU•指南不建议在成人ICU患者中使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄。（-2C）•关于ICU患者使用右美托咪定预防谵妄，指南没有推荐意见，因为没有较强的证据证实该药预防性治疗的有效性。（0，C）ICU谵妄的预防DeliriumpreventioninICU•指南推荐ICU患者在病情允许时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）WerecommendperformingearlymobilizationofadultICUpatientswheneverfeasibletoreducetheincidenceanddurationofdelirium(+1B).ICU谵妄