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现场签证表工程名称：标段：编号：001施工部位日期致：（发包人全称）根据（指令人姓名）年月日的口头指令或你方（或监理人）年月日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为（大写）（小写），请予核准。附：1、签证事由及原因2、附图及计算式承包人（章）承包人代表日期复核意见：你方提出的此项签证申请经复核：□不同意此项签证，具体意见见附件□同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核监理工程师日期复核意见：□此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为(大写)元，(小写元)□此项签证因无计日工单价，金额为（大写）元，（小写)。造价工程师日期审核意见：□不同意此项签证□同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。发包人（章）发包人代表日期注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√”；2、本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。