脂代谢检验

第十章高脂蛋白血症冠心病急性事件异常？机体脂类代谢正常？血脂血脂：是血浆中脂类的总称第一节概述甘油三酯(TG)游离胆固醇(FC)胆固醇酯（CE)总胆固醇(TC)磷脂(PL)游离脂肪酸(FFA)血脂(血浆脂类)血浆脂蛋白（Lp）：血脂+载脂蛋白脂蛋白结构示意图此种结构形式可使脂蛋白颗粒稳定、均匀地分散于血浆。并可与酶及细胞表面的受体接触，在脂蛋白代谢中起关键作用。1、超速离心法乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）（Lp(a)）血浆脂蛋白的分类依据血浆脂蛋白分子中蛋白质表面电荷多少的不同而分离。通常可分成：2、电泳CM、β-LP、pre-β-LP、α-LP四条区带♁CM前离心法电泳法人血浆脂蛋白主要特征CMVLDLIDLLDLHDLLp(a)电泳位置原点前-和前之间--前-主要脂质外源性TG内源性TG内源性TG、CECEPLCE、PL主要载脂蛋白B48B100/CⅡ/EB100/EB100AI/AⅡ(a)，B100合成部位小肠粘膜细胞肝细胞血浆血浆肝、肠、血浆肝细胞功能转运外源性TG转运内源性TG转运内源性TG、CE转运内源性CE逆向转运CE脂蛋白(a)----Lp(a)的前世今生因此，引起人们对Lp（a）遗传学、代谢、功能以及与疾病的联系进行深入研究。Berg首先发现并将其命名为lipoprotein（a）简称Lp（a）Dal-hen等研究认为Lp（a）是动脉粥样硬化（AS）的危险因素Mclean等研究发现Lp（a）中的Apo（a）与纤溶酶原具有高度同源性国际Lp（a）会议将Lp（a）定为冠心病（CHD）独立危险因素Lp(a)的核心部分由TG、PL、chol、CE等脂质和ApoB100组成，结构类似LDL。且含有特异性抗原成分——Apo(a)。Lp(a)中1分子ApoB通过二硫键与1分子Apo(a)共价结合。Apo(a)与PLG（纤溶酶原）具有高度同源性。肝脏是Apo(a)合成的主要场所。Lp(a)是一类独立的脂蛋白Lp(a)是动脉粥样硬化的独立危险因素，且与血栓形成密切相关。Lp(a)的特点11载脂蛋白•定义：–脂蛋白的蛋白部分称为载脂蛋白(Apo)。•种类：–按1972年Alaupovic建议的命名方法，用英文字母顺序编码，分为ApoA、B、C、D、E、F、G、H、J等。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分若干亚型。ApoAApoBApoCApoE载体、运输联系、配体激活肝小肠LDL受体残粒受体清道夫受体载脂蛋白分子量合成场所脂蛋白中分布染色体定位生理功能ApoAI28KD肝脏、小肠HDL、CM1LCAT激活剂，识别HDL受体ApoAⅡ17KD肝脏、小肠HDL、CM1LCAT抑制；参可脂质转运ApoAIV26KD肝脏、小肠HDL、CM11参与胆固醇逆向转运；辅助激活LPLApoB100550KD肝脏VLDL、IDL、LDL2参与VLDL合成与分解；识别LDL受体ApoB48275KD小肠CM2参与CM合成与分解；输运外源性TGApoCI7KD肝脏CM、VLDL、HDL19激活LCAT及LPLApoCⅡ9KD肝脏CM、VLDL、HDL19激活LPLApoCⅢ9KD肝脏CM、VLDL、HDL11抑制与肝细胞受体结合ApoD33KD肝脏HDL3参与胆固醇逆向转运ApoE34KD肝脏CM、VLDL、IDL、HDL19识别LDL受体及肝ApoE受体Apo(a)280-800KD肝脏Lp(a)6抑制纤溶酶原活性脂蛋白受体糖蛋白调节细胞外脂蛋白的水平LDL受体残粒受体清道夫受体运送及清除LDL受体：识别ApoB100（ApoE）对维持细胞和全身胆固醇平衡起重要作用识别ApoE，清除血液循环中CM残粒和β-VLDL残粒巨噬细胞表面,介导修饰LDL从血液循环中清除胆固醇酯转运蛋白（CETP）磷脂转运蛋白（PTP）甘油三酯转运蛋白（TTP）脂质转运蛋白------LTP血浆中脂蛋白部分含有一种特殊的转运蛋白，能促进血浆各脂蛋白间胆固醇酯、甘油三酯和磷脂的单向或双向转运和交换，这类特殊转运蛋白称脂质转运蛋白（LTP）。血浆脂蛋白代谢脂蛋白代谢以肝脏为中心HDL代谢：胆固醇逆转运(RCT)VLDL-IDL-LDL代谢：由肝合成VLDL,再转变为IDL和LDL,并被肝或其它器官代谢的过程CM代谢：饮食摄入的Ch和TG在小肠中合成CM及其代谢过程LP代谢外源性代谢内源性代谢血浆脂蛋白代谢总图CMVLDLIDLLDLHDL电泳位置原点前-和前之间--主要脂质外源性TG内源性TG内源性TG、CECEPL主要载脂蛋白B48B100/CⅡ/EB100/EB100AI/AⅡ合成部位小肠粘膜细胞肝细胞血浆血浆肝、肠、血浆功能转运外源性TG转运内源性TG转运内源性TG、CE转运内源性CE逆向转运CELp(a)是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白高脂血症:TC或/和TG高脂蛋白血症:CM、VLDL、LDL、HDL血浆脂蛋白代谢紊乱脂质异常血症2020划分水平血脂项目mmol/L（mg/dl）TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)≥1.04(40)1.70(150)边缘升高5.18～6.19(200～239)3.37～4.12(130～159)1.70～2.25(150～199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低1.04(40)我国血脂分层切点(2007)《中国成人血脂异常防治指南》(2007)高脂血症的分类临床表型基因分型法Fredrickson是否继发其他疾病(1)血清(血浆)外观：在4℃冰箱放置16-24h后的血清外观(2)血脂浓度：血清TG、TC含量(3)各种血浆脂蛋白升高程度表型血浆4℃过夜外观TCTGCMVLDLLDL备注Ⅰ奶油上层,下层清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎Ⅱa透明↑↑→→→↑↑易发冠心病Ⅱb透明↑↑↑↑→↑↑易发冠心病Ⅲ奶油上层,下层混浊↑↑↑↑↑↑↓易发冠心病Ⅳ混浊↑→↑↑→↑↑→易发冠心病Ⅴ奶油上层,下层混浊↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎1967年Fredrickson等首先提出高脂蛋白血症的分类法（5型）。1970年WHO进行部分修改，将其中Ⅱ型分为Ⅱa和Ⅱb两型。1.表型分类：2.按是否继发于全身性疾病分类：（1）原发性高脂血症（2）继发性高脂血症①糖尿病②甲状腺功能低下（甲减）③肾疾病④药物⑤其他3．高脂血症的基因分型法常用名基因缺陷临床特征表型分类家族性高胆固醇血症LLDL受体缺陷以胆固醇升高为主，可伴轻度甘油三酯升高，LDL明显增加，可有肌腱黄色瘤，多有冠心病和高脂血症家族史。ⅡaⅡb家族性ApoB100缺陷症ApoB100缺陷同上同上家族性混合型高脂血症不清楚胆固醇和甘油三酯均升高，VLDL和LDL都增加，无黄色瘤，家族成员中有不同型高脂蛋白血症，有冠心病家族史。Ⅱb家族性异常β脂蛋白血症ApoE异常胆固醇和甘油三酯均升高，乳糜微粒和VLDL残粒以及IDL明显增加，可有掌皱黄色瘤，多为ApoE2（2/2）表型。Ⅲ家族性高甘油三酯血症不清楚以甘油三酯升高为主，可有轻度胆固醇升高，VLDL明显增加。Ⅳ①4℃静置过夜，表面奶油状，下层澄清②血清TG↑↑，血清TC正常或轻度↑③血清脂蛋白电泳，CM↑↑Ⅰ型高脂蛋白血症家族性高乳糜微粒血症脂蛋白酶缺乏症生化特征基因突变LPLCMⅡa高脂蛋白血症高β-脂蛋白血症高胆固醇血症生化特征①4℃冷置试验血浆外观澄清②血清TC↑↑尤其LDL↑↑TG正常③血清脂蛋白电泳β-LP↑↑LDLR缺乏或异常此型临床常见Ⅱb型高脂蛋白血症生化特征①4℃冷置试验血清外观澄清或微混②血清TC↑，TG↑VLDL和LDL均↑③血清脂蛋白电泳β-LP↑，preβ-LP↑多基因突变LPLLCAT此型临床很常见Ⅲ型高脂蛋白血症宽β-脂蛋白血症①4℃冷置试验，血清外观混浊可见一模糊奶油样薄膜。②血清TC，TG。③血清脂蛋白电泳，β-LP↑，preβ-LP↑融合形成宽β区带。生化特征ApoE异常VLDL转化和清除缺陷Ⅳ型高脂蛋白血症①4℃冷置试验，血清外观可以是澄清也可呈混浊。②血清TG↑↑，TC正常或稍↑，VLDL↑③血清脂蛋白电泳，preβ-LP↑内源性高三脂酰甘油血症生化特征临床表现，多见于中青年，较常见Ⅴ型高脂蛋白血症混合性高三酰甘油血症①4℃冷置试验，血清上层为奶油状，下层混浊。②血浆中TG，TC↑，VLDL。③血清脂蛋白电泳，CM，preβ-LP↑。内源性和外源性TG清除功能缺陷生化特征31黑线峰：正常图形蓝色峰：实际图形脂蛋白电泳图谱主要有四种类型：1.家族性低β-脂蛋白血症2.β-脂蛋白缺乏血症3.家族性低α-脂蛋白血症4.Tangier病（无HDL血症）低脂蛋白血症动脉粥样硬化(AS)是指动脉内膜因脂质、血液成分的沉积、平滑肌细胞及胶原纤维增生，并伴有不同程度坏死及钙化等一类慢性进行性的病理改变。脂代谢紊乱与动脉粥样硬化最终导致血管壁呈增厚、狭窄，使某些脏器(尤其是心、脑)供血不足而损伤，甚至危及生命。高血压年龄冠心病家族史血脂紊乱吸烟糖尿病不可改变的可改变的NCEPCirculation1994;89:1329–1445.EurHeartJ1994;15:1300–1331.WoodDetal.EurHeartJ1998;19:1434–1503.冠心病冠心病的主要危险因素AS主要的危险因素①高脂血症（高脂蛋白血症）②高血压③吸烟④性别⑤遗传因素⑥内分泌因素高胆固醇血症引起动脉粥样硬化的脂蛋白CM颗粒大，一般不致AS,但易诱发胰腺炎LDL相对较小,是首要的致AS性脂蛋白VLDL升高已被确认为CHD的危险因子。IDL具有致AS作用LP（a)As的独立危险因子。动脉粥样硬化HDL降低第二节血脂、脂蛋白及载脂蛋白测定血浆脂蛋白和脂质测定是临床生物化学检验的常规测定项目其临床意义主要是：1、早期发现与诊断高脂蛋白血症2、协助诊断AS症3、评价AS疾患如冠心病和脑梗塞等危险度4、监测评价饮食与药物治疗效果。41临床常规（包括体检）血脂检查应至少选择TC、TG、HDL-C及LDL-C这四项。只测定TC、TG不能反映患者基本血脂情况。血脂项目的合理选择与应用常规测定项目：TC、TG、HDL-C、LDL-C分析前的准备：受试者的准备标本采集合格的试剂校准物的选用检测方法选择是否空腹采血体位血液浓缩抗凝剂标本处理存储条件生物学波动总胆固醇（totalcholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白-胆固醇（highdenselipoproteincholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白-胆固醇（lowdenselipoproteincholesterol，LDL-C）载脂蛋白AⅠ（apolipoproteinAⅠ，ApoAⅠ）载脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）Apo（a）临床血脂分析项目TC升高：Ⅱb型、Ⅲ型空腹血清清澈（TG正常）（TG升高）测定TCTC正常:血脂正常TC升高：Ⅱa混浊上层有“奶油”层（CM升高）下层清澈：Ⅰ型下层混浊：Ⅴ型均匀混浊（VLDL升高）TC正常：Ⅳ型测定TC4℃过夜（VLDL↑）（VLDL正常）一、血清（浆）静置试验二、血清（浆）总胆固醇测定测定方法决定性方法—同位素-质谱法参考方法—化学法（ALBK法）/HPLC常规方法—酶法★胆固醇氧化酶法--COD-PAP法CHECODPOD胆固醇酯+H2O胆固醇＋游离脂肪酸胆固醇＋O2△4-胆甾烯酮＋H2O22H2O2＋4-AAP＋酚醌亚胺（红色化合物）＋4H2O简便,快速,无腐蚀性,高，好，宽CE水解不全，CHE活性受影响，易受干扰常规方法方法学评价三、血清（浆）三酰甘油测定同位素稀释-质谱法酶法（GPO-PAP）＊磷酸甘油氧化酶法乳酸脱氢酶法甘油氧化酶法化学法（美）1、磷酸甘油氧化酶法（GPO-PAP）LPL三酰甘油+H2O甘油＋3-脂肪酸甘油＋ATP3-磷酸甘油＋AD