生产安全事故典型案例汇编(2014年)

—1—生产安全事故典型案例汇编（2014年）沭阳县安全生产委员会办公室编印2014年5月—2—前言近年来，县委、县政府认真贯彻落实中央、省、市关于加强安全生产工作的一系列决策部署，坚持科学发展、安全发展理念，以深入扎实开展“安全生产年”活动为载体，以“双降”、“双控”、“一杜绝”为目标，以强化措施，落实责任，创新监管为举措，扎实开展安全生产专项整治、“打非治违”、企业安全生产标准建设、安全文化示范创建、隐患排查体系建设、职业卫生基础创建、安全教育培训等重点工作，着力规范安全生产经营建设秩序，着力抓好安全生产隐患排查治理。积极开展“安全生产月”活动，着力提升全民安全素质。严格事故挂牌督办查处，着力强化目标管理责任。在各方面的共同努力下，事故起数和死亡人数逐年实现“双下降”，全县安全生产形势持续稳定好转。但是，由于我县经济社会正处于高速发展的转型期，目前的安全生产形势依然严峻，生产安全事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有牢牢守住发展不能以牺牲人的生命为代价这条“红线”，进一步强化安全生产责任，加强监管，吸取事故教训，安全生产形势才能保持持续好转的情态。古人讲：“前事不忘，后事之师”、“前事昭昭，足为明戒”，正是此理。为进一步吸取事故教训，防范生产安全事故，值2014年度全县“安全生产月”活动之际，县“安全生产月”活动组织委员会办公室组织编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》，收录了2013年全国及我县发生的典型事故案例，作为全县广大干群及企业从业人员开展生产安全事故反思大讨论警示教育活动的素材。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各乡镇、各部门及各企事业单位认真组织对事故案例进行学习剖析，广泛开展事故反思大讨论活动，让受教育者看到安全监管责任不落实、安全隐患排查不到位、企业员工个人行为不安全、机器设备状态不安全等给安全生产造成的严重后果；同时，要能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，切实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保人民群众生命财产安全，为建设安全和谐的沭阳而不懈努力。县安委办2014年5月13日—3—目录事故案例1：江阴市华燕石化机械装备有限公司“1•27”死亡事故…………………………第4页事故案例二：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6•3”特别重大火灾爆炸事故…………..第7页事故案例三：赣闽省界附近“7•23”重大道路交通事故………………………………………第19页事故案例四：上海翁牌冷藏实业有限公司“8•31”重大氨泄漏事故…………………………第21页事故案例五：阳升集团有限公司沭阳西城馥邦小区“10•4”一般高处坠落死亡事故………..第27页事故案例六：山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故…………第31页—4—事故案例一：江阴市华燕石化机械装备有限公司“1·27”死亡事故2013年1月27日中午12时50分左右，江阴市华燕石化机械装备有限公司在沭城镇工业集中区金辉化工有限公司院内进行拆除尾气处理器炉时，发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。★事故单位概况（一）江阴市华燕石化机械装备有限公司成立于1998年5月11日，位于江阴市徐霞客镇马镇工业园金巷上53号，法定代表人华秋发，注册资本1080万元，一般经营项目：常压化工设备、非标设备的安装、制造、加工；石化装备配件、压力容器的制造、加工、销售；冷作、钣金；压力管道的设计、安装等。压力管道GB2(2)\GC2级别安装改造维修许可。（二）沭阳县金辉化工有限公司成立于2005年6月28日，位于沭城镇中心化工园区，法定代表人梁金春，注册资本50万元，许可经营项目：甲醛生产、销售。★事故发生经过及抢救情况2013年元月27日中午12时50分左右，在沭城镇工业集中区金辉化工有限公司生产场地。江阴市华燕石化机械装备有限公司四名员工在拆除尾气处理器炉时，因炉底锈蚀严重，当工人田应法（贵州省贵阳市人，38岁）用气割断开与尾气炉体相连接的管道时，炉体发生倾斜，致其从炉体顶部坠落受伤，经送至县中医院抢救无效死亡。目前，死者善后工作已处理完毕。★事故性质和原因（一）事故性质经调查，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条，认定该起事故为一般生产安全责任事故。（二）事故直接原因在拆除尾气处理器炉时，与尾气炉体相连接的管道被气割断开后，炉体发生倾斜，导致工人田应法从高处坠落受伤死亡。（三）间接原因1、江阴市华燕石化机械装备有限公司（1）雇佣未取得特种作业证人员从事特种作业。（2）未对从业人员进行安全生产教育和培训。（3）主要负责人未经安全生产知识培训考核合格。2、沭阳县金辉化工有限公司（1）进行爆破、吊装等危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理。（2）没有与同一作业区域内的生产经营单位签订安全生产管理协—5—议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。★事故责任及处理（一）事故责任认定根据事故调查情况和事故发生原因分析，按照相关法律法规之规定，对事故责任认定如下：1、认定江阴市华燕石化机械装备有限公司应对本起事故负主要责任。认定依据：（1）违反了《安全生产法》第二十三条：“生产经营单位的特种操作人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗就业”。（2）违反了《安全生产法》第二十一条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训……未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。（3）违反了《安全生产法》第二十条：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”。2、认定沭阳县金辉化工有限公司应对本起事故负次要责任。认定依据：（1）违反了《安全生产法》第三十五条：“生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”。（2）违反了《安全生产法》第四十条：“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”。（二）处理建议为了进一步落实企业安全生产主体责任，使企业从根本上重视和解决安全生产工作中存在的问题，警示其他企业，避免类似事故的发生。根据事故调查情况，按照相关法律法规之规定，提出处理建议如下：1、对主要责任单位——江阴市华燕石化机械装备有限公司的处理依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款：“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款”之规定，结合我县规范使用自由裁量权的有关规定，建议由县安监局给予江阴市华燕石化机械装备有限公司罚款人民币壹拾肆万元的经济处罚。2、对次要责任单位——沭阳县金辉化工有限公司的处理依据《安全生产法》第八十五条：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停产停业整顿，可以并处二万元以上十万元以下的罚款；造成严重后果，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：（三）进行爆破、吊装等危险作业，未安排专门管理人员进行现场安全管理的”之规定，结合我县规范使用自由裁量权的有关规定，建—6—议由县安监局给予沭阳县金辉化工有限公司罚款人民币伍万元的经济处罚。★事故教训和防范措施（一）沭城镇要切实加强对辖区企业的安全监管：1、沭城镇应认真吸取本起事故教训，要严格执行领导干部安全生产“一岗双责”和财政供养人员安全监管“双千工程”（沭政发[2009]11号文件）的相关要求，全面落实安全责任。对事故负有安全监管责任相关人员根据相关规定进行处理，以警示教育他人。2、要以安全隐患排查整治为重点，充分利用“江苏省安全生产事故隐患排查治理信息系统”，实现辖区所有企业信息录入全覆盖，并定期督促企业开展安全隐患自查自报，并对企业的隐患排查整治及上网申报情况进行网上巡查、督查，逐步推动企业形成安全隐患排查治理信息化管理的长效机制。3、根据国家安监总局文件要求，督促辖区所有企业开展安全生产标准化创建工作，进一步落实文件精神，推进安全生产标准化创建工作。（二）江阴市华燕石化机械装备有限公司、沭阳县金辉化工有限公司必须切实履行安全生产主体责任，并做到以下几点：1、积极做好安全生产标准化创建工作，并长效按照安全生产标准化要求管理公司安全生产工作。2、进一步落实公司安全生产主体责任，组织和鼓励全体员工结合本职工作查找各类事故隐患，对企业存在的各类安全隐患，依据江苏省安全生产事故隐患排查体系建设的要求，积极进行网上申报，对存在的安全隐患按时整改，对在期限内不能整改到位的要及时上报，并建立、健全安全生产管理台账，切实保障公司安全生产工作有效、持续开展。3、企业负责人及安全生产管理人员按规定主动到相关部门进行培训考核，同时企业要对全体从业人员开展安全生产教育和培训，提高职工安全防范意识。4、积极参与创建安全文化示范企业活动，营造安全生产氛围，强化安全文化建设，为公司生产经营创造良好的安全生产环境。5、加大安全生产资金投入，按规定足额提取安全生产经费，并在具有较大危险因素的设备设施和场所设立明显的安全警示标志。6、建立、健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，使企业员工有章可循，并根据公司规模按规定设置安全管理机构或者配备专兼职安全管理人员。7、加强职业卫生健康工作基础建设，落实职业危害防治主体责任，全面提升公司职业健康工作管理水平，预防、控制、减少和消除职业危害，保障职工健康，维护职工权益。8、组织制定生产安全事故应急救援预案，并建立救援组织和配备必要的救援器材，定期组织开展演练，确保事故发生后能够有效、快速的进行事故救援，遏制事故的进一步扩大，减少事故造成的损失。—7—事故案例二：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1、82亿元。★事故发生经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3、79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。★事故原因和性质（一）直接原因宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高