肾病综合症

肾病综合症(nephroticsyndrome)同济大学附属同济医院肾内科崔春黎定义大量蛋白尿Proteinuria低蛋白血症hypoalbuminemia高脂血症hyperlipidemia水肿edema发病情况占住院泌尿系统疾病21％，居第二位易发生于HLA－B8、B12、B13、B18及DRWT男女分类原发性肾病综合症Primary占75%单纯性肾病肾炎性肾病继发性肾病综合征Seconary占25%常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCNSMsPGNMNMPGNFSGS继发性紫癜肾炎狼疮肾炎糖肾病乙肝相关肾炎紫癜肾炎肾淀粉样变狼疮肾炎乙肝相关肾炎肿瘤继发NS常见病因全身性疾病：SLE过敏性紫癜等感染：链感后肾炎乙型肝炎HIV家族遗传性疾病：Alport综合征药物、中毒代谢性疾病肿瘤其它：肾动脉狭窄等大量蛋白尿病理生理产生机理：电荷屏障肾小球血流动力学改变滤过膜通透性异常机械屏障肾内血管紧张素Ⅱ增加大量蛋白尿微小病变选择性蛋白尿MW=70000~150000道尔顿白蛋白为主非微小病变非选择性蛋白尿MW150000道尔顿IgMa2巨球蛋白纤维蛋白原高密度脂蛋白低蛋白血症病理生理尿中丢失蛋白肝脏合成白蛋白增加低蛋白血症肾小管摄取白蛋白增加胃肠道吸收能力下降后果(营养不良和生长发育迟缓\内分泌和代谢紊乱\抵抗力低下)Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血症↓胶体渗透压↓↓有效动脉血容量↓↓RAAS，交感N激活ANP分泌↓AVP↑↓Na+及水潴留↓Overfillmechamism肾脏潴Na+*↓血浆容量↑*肾功能正常病人低蛋白血症渗透压↓水肿形成水肿形成水肿病理生理肾病综合征高脂血症机理低蛋白血症肝细胞间胶体渗透压↓甲羟戊酸在肾内分解↑胆固醇前体↑脂质合成↑清除降解尿丢失脂代谢辅助物质(LPL,LCAT等)LDL受体↓肾病综合征脂质、脂蛋白和载脂蛋白变化脂类增加减少不变血浆脂质胆固醇游离脂肪酸甘油三酯磷脂脂蛋白LDL，VLDLHDLHDL3，Lp(a)载脂蛋白B，CⅢ，EAI，AⅡCⅢ/CⅡ比值原发性肾病综合症的病理类型微小病变肾病(MCNS)系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)膜性肾病(MN)系膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN)常见病理类型的临床表现MCNSMsPGNFSGSMNMPGN年龄儿童青少年青少年中老年青少年病理电镜系膜IF肾小球基底膜双轨征NS20%30%较少25%15%血尿少见多见多见少见多见高血压少见少见多见少见多见肾损少见少见多见少见多见治疗反应激素联合用药较差部分有效差并发症少少肾损血栓低补体原发性肾病综合征的临床表现以单纯肾病综合征为主MCD轻型MsPGNMNFSGS以肾病综合征伴血尿为主，后期血压↑、肾功↓中、重型MsPGN、FSGS、MPGN并发症（Complication）感染高凝状态和血栓栓塞急性肾衰竭肾小管功能减退骨和代谢异常内分泌及代谢异常易感的病因免疫抑制剂的长期使用尿中丢失大量IgGB因子的缺乏营养不良造成免疫应答减弱转铁蛋白和锌大量从尿中丢失局部因素重视感染感染是肾综的首位死因感染是病情加重、治疗复杂的最常见原因由于应用激素其感染的临床征象不明显感染的常见病因：细菌病毒真菌结核菌等疾病发生机率：肺部感染、尿路感染、皮肤软组织感染、原发性腹膜炎、结核病高凝状态和静脉血栓形成a大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子↑大分子凝血因子（Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、FN）难经尿丢失b小分子抗凝因子大量丢失：AT-Ⅲ、α-抗胰蛋白酶。c.血小板聚集功能增强d.纤溶紊乱促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：α2-巨球蛋白、α2-抗纤溶酶丢失少）E其它因素：低蛋白血症高脂血症利尿皮质激素应用等肾静脉血栓形成最常见急性肾衰竭肾综最严重的并发症，常见病因：血流动力学改变肾间质水肿蛋白管型堵塞远端肾小管药物引起的急性间质性肾炎双侧肾静脉血栓形成急进性肾小球肾炎肾炎活动肾小管功能减退机制：肾小管对滤过蛋白的大量重吸收造成肾小管上皮细胞损害表现：糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒意义：提示预后不良骨和钙及内分泌代谢异常1，25(OH)2VitD3下降低钙血症甲状腺激素变化血清铜、铁、锌浓度下降代谢性碱中毒实验室检查尿蛋白定量24h50mg/kg尿蛋白/肌酐3.5Alb10～20g/L,Chlo↑,ESR↑2↑B↑γ↓肾炎性肾病部分病例C3↓Diagnosis1。确诊肾病综合症2。确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合症；最好能进行肾活检，做出病理诊断3。判定有无并发症肾组织检查对病理类型诊断十分重要，对指导治疗十分有助，多数也可做出病因诊断。鉴别诊断过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙肝相关性肾炎肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病治疗一般治疗对症治疗免疫抑制治疗调脂药物抗凝治疗及抗血小板药中医药治疗一般治疗休息饮食：盐和蛋白，量？热量充足,量？低脂饮食防止感染激素治疗中不接种疫苗对症治疗利尿消肿减少尿蛋白利尿治疗1.激素利尿2.利尿剂噻嗪类储钾利尿袢利尿药3.利尿合剂速尿+多巴胺+酚妥拉明(10mg)+10%GS50ml8~10小时4.渗透性利尿药注意事项？4.白蛋白应用指症？白蛋白应用指症血清白蛋白低于25g/L伴全身水肿，或水肿、心包积液；使用速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者；因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者。利尿剂应用原则1.以限盐为基础治疗：轻中度100~120mmol/24h重度75~100mmol/24h2.有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂ThepresenceofedemaaloneisnotanabsoluteindicationfordiuretictreatmentIngenaral,theuseofdiureticagentsshouldbelimitedto……心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人又不能接受严格限盐3.缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺水肿病才需迅速利尿4.利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态主要利尿剂及其作用特点类别代表性药物作用特点襻利尿剂FurosemideBumefanideEthacrynicacidtorasemide抑制袢升段NaCl主动重吸收，破坏髓质间质浓度梯度，限制肾脏稀释功能损伤肾脏浓缩功能最大利尿效果可达滤过Na20-50%(HCT作用6-8X）增加尿K+排减扩张血管（肾内PG合成↑）噻嗪类ChlorothiazidehydrochlorothiazideMetolazoneIndapamide(CCB)抑制皮质远曲小管Na重吸收于Ccr↓时作用差限制肾脏稀释功能但不影响浓缩功能增加尿K+排泄,副作用较严重收缩肾血管保钾利尿剂1，醛固酮拮抗剂Spironolactone2，抑制排钾Amiloride保钾、利尿作用数弱、不单用减少尿蛋白激素及免疫抑制剂治疗ACEI及ARB等其它药物主要治疗－抑制免疫与炎症反应糖皮质激素细胞毒药物糖皮质激素的应用目的：尽快诱导缓解防止复发减轻副作用原则：起始足量:强的松1.0－1.5mg/kg/D长疗程：口服8周，必要时延至12周缓慢减药：足量后每1－2周减少原用量的10％，长期小剂量维持：减至0.4－0.5mg/kg/天时将两日剂量改为隔日顿服，维持半年至一年左右，然后再逐渐减量。激素的选择口服静脉一般口服胃肠道高度水肿肾间质炎症明显小球弥漫增生细胞性新月体形成血管纤维素样坏死激素疗效判断激素敏感(-)激素部分敏感(+)~(++)激素依赖减停激素2w内复发激素耐药尿蛋白（+++︿++++）复发停激素4w内复发频复发半年2次，一年3次MP（甲基强的松龙）冲击指征：难治性肾病（FSGS)急进性肾炎重症狼疮性肾炎剂量：15～30mg/kg.注意：BP,infection免疫抑制剂应用指症：频复发、激素耐药者、激素依赖用法：协同激素治疗，除非有激素禁忌常用药物：环磷酰胺（CTX）、氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱、环孢素、霉酚酸脂等细胞毒素及免疫抑制药物作用机理细胞毒类药物B淋巴细胞T淋巴细胞MMFRNADenoveDNA来氟咪特Denove钙调素抑制剂CTX治疗指征：①狼疮性肾炎②难治性肾病剂量：0.5～0.75/m2，每月一次，累计〈150mg/kg副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎根据病理类型选择治疗激素免疫抑制剂疗效MCNS首选次选好轻度MsPGN同MCNS，疗程延长MN首选首选早期好中重度MsPGN首选首选差FSGS疗程长，与激素交替较差MPGN首选首选差降脂治疗纤维素类药物：非诺贝特、吉非罗齐HMG-CoA还原酶抑制剂：他丁类药物血管紧张素转换酶抑制剂抗高凝治疗肝素低分子肝素100u/kg皮下注射7-14days/eachcourse,注意出血倾向。潘生丁丹参原发性肾病综合征的临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊断)儿童及青少年中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆因素肾活检定期复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I儿童及青少年单纯性肾病综合征预后取决于病理类型：微小病变型和轻度系膜增生预后好；膜性肾病发展较慢；系膜毛细血管型、局灶节段硬化及重度系膜增生型预后差。临床因素：年龄50岁、大量蛋白尿、高血压、高血脂、合并肾小管和间质病变、治疗反应差等则预后不良。并发症的影响：反复存在则预后不良男性，20岁，反复发作全身浮肿2年，血压波动在22-18/12-14KPa(169-138/92-108mmHg)，此次人院全身高度浮肿，BP20/20kPa(154/92mmHg),24小时尿蛋白定量3.8g，血清胆固醇6.4mmol/L，尿常规红细胞10-15/HP，颗粒管型(+),A/G=2.3/2.8,最可能的诊断是A.肾综II型B.CGN音通型C.CGN高血压型D.CGN急性发作型E.肾综I型关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是A．膜性肾病是光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚B．微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合C．急进性肾炎主要是光镜下20％以上肾小球的肾小囊中有新月体形成D．急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生)）E．系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生