临床药理学--第17章-主要精神疾病的临床用药

教案首页第2次课授课时间2005.3.22案完成时间：20005.2课程名称临床药理年级2000专业、层次临床药理、本科授课教师张磊专业技术职务讲师授课方式（大、小班）大班学时2授课题目（章，节）第17章主要精神疾病的临床用药基本教材或主要参考书《临床药理》第二版徐叔云主编人民卫生出版社《药理学》第六版杨宝峰主编人民卫生出版社网上资料教学目的与要求：1.掌握氯丙清嗪的作用于用途、作用机制、主要不良反应。2.熟悉米帕明抗抑郁作用、不良反应。3.了解抗精神失常药物的分类及各代表药物作用特点。大体内容与时间安排，教学方法：1.概述10分钟2.抗精神病药30分钟3.抗抑郁症药15分钟4.抗躁狂药10分钟5.抗焦虑药10分钟6.总结10分钟教研室审阅意见：（教研室主任签名）年月日基本内容辅助手段和时间分配第17章主要精神疾病的临床用药第1节概述【常见的精神疾病】精神疾病的种类很多，常见主要的有精神分裂症；情感障碍：躁狂、抑郁、躁狂—抑郁；神经症等：焦虑症、强迫症、恐惧症等。【常见精神疾病的临床症状】1.精神分裂症：具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。2.情感障碍：情感活动的病态高涨(躁狂症)情感活动的病态低落(抑郁症)可以是单相的躁狂或单相的抑郁，也可以是交替出现的双相性情感障碍。3.神经症：最常见的是焦虑症，表现为焦虑、不安、烦躁、悬念、恐惧、紧张等，也常伴有抑郁、心悸。【发病机制】精神疾病的发病机制与脑内神经递质的异常有关：1.精神分裂症时脑内DA、5-HT功能增强。2.抑郁症是特定脑区5-HT或NE功能减弱。3.躁狂症是脑区5-HT减弱的基础上NE增加。【治疗精神疾病药物的分类】1.抗精神病药2.抗抑郁药3.抗躁狂药4.抗焦虑药第2节抗精神病药【分类】1.吩噻嗪类2.丁酰苯类3.硫杂葸类4.其它类10分钟结合实例讲授熟悉，板书30分钟基本内容辅助手段和时间分配一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）—第一代经典抗精神病药【作用与疗效】1.抗精神病作用：消除幻觉、妄想，生活能自理。机制—主要与其阻断中脑边缘系统及中脑—皮层通路的DA2受体有关。2.镇吐作用：除对晕动病所致呕吐无效外，对其它原因所致呕吐均有良效。3.对体温的影响：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温能随环境温度而变化。4.对内分泌系统的影响：阻断下丘脑结节-漏斗DA通路之DA2受体，导致催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮质素和生长激素分泌减少。【不良反应】1.锥体外系反应：发生率较高(30％)，临床表现有四种：①震颤麻痹：②静坐不能：③急性肌张力障碍：④迟发性运动障碍：机制与治疗：其中①，②，③三项与阻断黑质—纹状体通路之DA受体，致使锥体外系胆碱能神经功能相对亢进所致，故可用抗胆碱药纠正，抗组胺药也有效；④项机制未明，用抗胆碱药反可使其加重，目前尚无较好处理方法。2.内分泌紊乱：表现为催乳素增多而性激素减少，月经异常，儿童可轻度抑制生长。3.外周抗胆碱样副作用：阻断M—受体，引起口干、心悸、视力模糊等，也偶有引起急性尿潴留或肠麻痹的。全面掌握，15分钟举例说明基本内容辅助手段和时间分配4.心血管系反应：阻断α受体，引起体位形低血压，解救用NE，忌用肾上腺素。5.过敏反应：皮疹、皮炎，粒细胞缺乏、血小板减少等造血系统过敏反应，偶见过敏性肝损害。6.药源性精神异常：兴奋、躁动、抑郁、幻觉、妄想意识障碍等。7.神经松弛剂恶性综合征：表现：为高热、肌僵直、妄想、意识不清和循环衰竭；治疗：可用DA受体激动药（如溴隐亭）及对症治疗。氟奋乃静（fluphenazine）【特点】1.抗精神病作用比氯丙嗪强（25倍），快，久。2.椎体外系反应比氯丙嗪明显。奋乃静（perphenazine）【特点】1.抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强(约6倍)。2.主要不良反应为锥体外系反应，但对心、肝、肾、肺的影响很小。3.门诊多作首选，住院病人也常用。硫利达嗪（thioridazine）【特点】1.抗精神病作用比氯丙嗪弱。2.锥体外系反应比氯丙嗪弱。3.适用于轻症精神病患者，门诊多喜用。二、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）—第二代经典抗精神病药【特点】1.抗精神病和镇吐作用比氯丙嗪强（约50倍）。2.锥体外系反应比氯丙嗪明显。除氯丙嗪外掌握其他抗精神病药的适应症及临床应用特点，15分钟基本内容辅助手段和时间分配三、硫杂蒽类氯普噻吨(chlorprothixene，又名氯丙硫蒽，商品名泰尔登，Tardan)【特点】1.抗精神病作用比氯丙嗪弱，但镇静、抗焦虑，抗抑郁症作用较强。2.锥体外系反应比氯丙嗪弱。四、非经典抗精神病药（三种新型的抗精神病药）舒必利(sulpiride，又叫止呕灵)【特点】阻断DA2受体1.对急慢性精神分裂症疗效均较好。2.不良反应较其它抗精神病药轻。3.躁狂症、高血压、嗜铬细胞瘤禁用。氯氮平（clozapine）—属苯二氮桌类，广谱抗精神病药【特点】阻断5-HT2A受体和DA2受体1.作用较强，其他药物无效常能奏效。2.几无椎体外系反应，但可致粒细胞减少，一般不作首选。利培酮(risperidone，商品名维思通，Risperdal)【特点】阻断DA2受体和5-HT2受体适用于急慢性精神分裂症（由于本药级两校，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应轻，病人乐于接受，目前已成为一线药物）。第3节抗抑郁症药【抑郁原因】单胺假说：中枢神经递质儿茶酚胺NE和5-HT的不足。【治疗】综合治疗措施1.心理治疗2.药物治疗：增加中枢神经细胞突触间隙中的NE和5-HT。一、非选择性单胺再摄取抑制药【机制】通过抑制NE和5-HT的再摄取，增高二者在突触间隙中的浓度。15分钟基本内容辅助手段和时间分配【药物】三环类抗抑郁症药：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明(氯丙米嗪)、三甲米帕明阿米替林、多塞平(多虑平)等。二、选择性NE再摄取抑制药【机制】通过抑制NE的再摄取，增高NE在突触间隙中的浓度。【作用特点】见效较快，不良反应较弱。【药物】去甲米帕明、去甲替林、马普替林、阿莫沙平。三、选择性5—HT再摄取抑制药【机制】通过抑制5-HT的再摄取，增高5-HT在突触间隙中的浓度。【作用特点】不良反应较弱。【药物】氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明四、单胺氧化酶抑制药【机制】通过抑制单胺氧化酶(MAO-A、MAO-B)，增高NE、DA和5-HT在突触间隙中的浓度。【作用特点】单胺氧化酶抑制药(MAOI)不良反应较重。【药物】苯乙肼、反苯环丙胺、尼亚拉胺等基本内容辅助手段和时间分配第4节抗躁狂药【病因】在脑内5-HT缺乏的基础之上，若儿茶酚胺(NE)增多，则表现为躁狂。【药物】首选药：碳酸锂；次选药：镇静或中枢抑制药、卡马西平、丙戊酸钠等。【临床应用评价】对躁狂症疗效显著，但治疗量与中毒量接近，安全范围小。第5节抗焦虑药【病因】未明【病因】1.心理治疗：消除诱因2.药物治疗：苯二氮桌类、丁螺环酮等10分钟10分钟小结抗精神病药药理作用、不良反应与作用机制作用部位作用临床应用不良反应黑质-纹状体通路锥体外系的运动活动的调控锥体外系反应中脑-皮质通路调解精神情绪及行为活动治疗精神病镇静、嗜睡等中脑-边缘系统结节-漏斗系统调控下丘脑激素分泌：治疗巨人症乳房肥大、闭经、PRL升高、ACTH和GH降低生长缓慢，等下丘脑调解体温人工冬眠气温升高时引起体温升高CTZ镇吐多种疾病及药物呕吐中枢引起的呕吐复习思考题，作业题1.分析氯丙嗪各项药理作用及不良反应的发生机制？2.氯丙嗪具有降温作用，可用于防治中署吗，为什么？3.课外阅读：金国章，朱子清，傅西.抗精神分裂症药物的新概念.见：王永铭，苏定冯.主编药理学进展（2000）.北京：科学出版社，2000：1-9实施情况及分析时间分配计划与实际一致，授课中穿插有关实例，活跃了课堂气氛，效果较好。非重点药物讲解应进一步精炼。当我被上帝造出来时，上帝问我想在人间当一个怎样的人，我不假思索的说，我要做一个伟大的世人皆知的人。于是，我降临在了人间。我出生在一个官僚知识分子之家，父亲在朝中做官，精读诗书，母亲知书答礼，温柔体贴，父母给我去了一个好听的名字：李清照。小时侯，受父母影响的我饱读诗书，聪明伶俐，在朝中享有“神童”的称号。小时候的我天真活泼，才思敏捷，小河畔，花丛边撒满了我的诗我的笑，无可置疑，小时侯的我快乐无虑。“兴尽晚回舟，误入藕花深处。争渡，争渡，惊起一滩鸥鹭。”青春的我如同一只小鸟，自由自在，没有约束，少女纯净的心灵常在朝阳小，流水也被自然洗礼，纤细的手指拈一束花，轻抛入水，随波荡漾，发髻上沾着晶莹的露水，双脚任水流轻抚。身影轻飘而过，留下一阵清风。可是晚年的我却生活在一片黑暗之中，家庭的衰败，社会的改变，消磨着我那柔弱的心。我几乎对生活绝望，每天在痛苦中消磨时光，一切都好象是灰暗的。“寻寻觅觅冷冷清清凄凄惨惨戚戚”这千古叠词句就是我当时心情的写照。最后，香消玉殒，我在痛苦和哀怨中凄凉的死去。在天堂里，我又见到了上帝。上帝问我过的怎么样，我摇摇头又点点头，我的一生有欢乐也有坎坷，有笑声也有泪水，有鼎盛也有衰落。我始终无法客观的评价我的一生。我原以为做一个着名的人，一生应该是被欢乐荣誉所包围，可我发现我错了。于是在下一轮回中，我选择做一个平凡的人。我来到人间，我是一个平凡的人，我既不着名也不出众，但我拥有一切的幸福：我有温馨的家，我有可亲可爱的同学和老师，我每天平凡而快乐的活着，这就够了。天儿蓝蓝风儿轻轻，暖和的春风带着春的气息吹进明亮的教室，我坐在教室的窗前，望着我拥有的一切，我甜甜的笑了。我拿起手中的笔，不禁想起曾经作诗的李清照，我虽然没有横溢的才华，但我还是拿起手中的笔，用最朴实的语言，写下了一时的感受：人生并不总是完美的，每个人都会有不如意的地方。这就需要我们静下心来阅读自己的人生，体会其中无尽的快乐和与众不同。“富不读书富不久，穷不读书终究穷。”为什么从古到今都那么看重有学识之人？那是因为有学识之人可以为社会做出更大的贡献。那时因为读书能给人带来快乐。自从看了《丑小鸭》这篇童话之后，我变了，变得开朗起来，变得乐意同别人交往，变得自信了……因为我知道：即使现在我是只“丑小鸭”，但只要有自信，总有一天我会变成“白天鹅”的，而且会是一只世界上最美丽的“白天鹅”……我读完了这篇美丽的童话故事，深深被丑小鸭的自信和乐观所折服，并把故事讲给了外婆听，外婆也对童话带给我们的深刻道理而惊讶不已。还吵着闹着多看几本名着。于是我给外婆又买了几本名着故事，她起先自己读，读到不认识的字我就告诉她，如果这一面生字较多，我就读给她听整个一面。渐渐的，自己的语文阅读能力也提高了不少，与此同时我也发现一个人读书的乐趣远不及两个人读的乐趣大，而两个人读书的乐趣远不及全家一起读的乐趣大。于是，我便发展“业务”带动全家一起读书……现在，每每遇到好书大家也不分男女老少都一拥而上，争先恐后“抢书”，当我说起我最小应该让我的时候，却没有人搭理我。最后还把书给撕坏了，我生气地哭了，妈妈一边安慰我一边对外婆说：“孩子小，应该让着点。”外婆却不服气的说：“我这一把年纪的了，怎么没人让我呀？”大家人你一言我一语，谁也不肯相让……读书让我明白了善恶美丑、悲欢离合，读一本好书，犹如同智者谈心、谈理想，教你辨别善恶，教你弘扬正义。读一本好书，如品一杯香茶，余香缭绕。读一本好书，能使人心灵得到净化。书是我的老师，把知识传递给了我；书是我的伙伴，跟我诉说心里话；书是一把钥匙，给我敞开了知识的大门；书更是一艘不会沉的船，引领我航行在人生的长河中。其实读书的真真乐趣也就在于此处，不是一个人闷头苦读书；也不是读到好处不与他人分享，独自品位；更不是一个人如痴如醉地沉浸在书的海洋中不能自拔。而是懂得与朋友，家人一起分享其中的乐趣。这才是读书真正之乐趣呢！这所有的一切，不正是我从书中受到的教益吗？我阅读，故我美丽；我思考，故我存在。我从内心深处真切地感到：我从读书中受到了教益。当看见有些同学宁可买玩具亦不肯买书时，我便想到培根所说的话：“世界上最庸俗的人是不读书的人，最吝啬的人是不买书的人