变应性鼻炎的中西药物治疗进展

变应性鼻炎的中西医药物治疗进展孙文燕北京中医药大学BeijingUniversityofChineseMedicine变应性鼻炎的西药治疗授课内容……变应性鼻炎的中药治疗2/77BeijingUniversityofChineseMedicine第一部分变应性鼻炎的西药治疗•何为变应性鼻炎•病因、发病机制、病理、临床表现、诊断•药物治疗西药治疗3/77BeijingUniversityofChineseMedicine一、何为变应性鼻炎RussellA,etal.AnnalsofAllergy,AsthmaandImmunology.2001,86:494-508变应性鼻炎常年性轻度中－重度鼻炎的分类季节性非变应性鼻炎原因不明的综合征如常年性非过敏性鼻炎（血管运动性鼻炎）病因明确的综合症如慢性鼻窦炎代谢性疾病，如雌激素相关的鼻炎血管炎/自身免疫性疾病和肉芽肿疾病药物引起的鼻炎，如局部减充血剂引起的鼻炎结构相关性鼻炎，如鼻中隔偏曲萎缩性鼻炎物理、化学、刺激物引起的鼻炎职业性鼻炎轻度中－重度实验室检查临床表现50％鼻炎症状的患者不是变应性鼻炎有可能出现假阳性鼻炎的分类4/77BeijingUniversityofChineseMedicine变（态）（反）应性鼻炎（Allergicrhinitis，AR）即过敏性鼻炎，是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎性介质（主要是组胺）释放为开端的、有免疫活性细胞和促炎细胞（pro-inflammatorycells）以及细胞因子(cytokines)等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。属Ⅰ型变态反应。•特应性（Atopy）：特应性不是一种病，而是一种易患变应性疾病的体质或全身状态，称为过敏体质，或全身致敏状态。不是每一个有特应性体质或状态的人一定患有变应性疾病，但特应性体质的人都有患变应性疾病的倾向和易感性，很可能将来患病。特征：鼻塞、流鼻涕、喷嚏、鼻痒。一、何为变应性鼻炎5/77BeijingUniversityofChineseMedicineAR是最常见的过敏性疾病之一，且近年发病率呈明显上升趋势，大约影响到全球10%~25%的人群，保守估计全球患者超过5亿。AR在西方国家发病率高达25%。美国每6个人中约有1人患AR，每年会产生20~50亿美元的健康支出。亚洲11个国家，成人患病率10%~30%，儿童10%~46%。我国AR患病率约为11%。可发生于各个年龄段，尤其在青少年中发病率较高，尽管不会危及生命，但是严重影响人们的学习和生活，已经成为全球性公共健康问题。一、何为变应性鼻炎6/77BeijingUniversityofChineseMedicine美国用于鼻炎的总花费50亿40亿30亿12亿1994年1996年1999年2003年77/77BeijingUniversityofChineseMedicine8变应性鼻炎：对QOL的影响患病率高Highprevalence损害生活质量Impairedqualityoflife缺工缺课Workandschoolabsence影响睡眠Impairedsleeping影响学习Impairedlearning8/77BeijingUniversityofChineseMedicine二、病因、发病机制、病理1.病因变应原是诱发本病的直接原因9/77BeijingUniversityofChineseMedicine二、病因、发病机制、病理1.病因吸入性变应原食物性变应原季节性AR主要由树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉引起，故该型又称花粉症(pollinosis)。常年性AR主要由屋尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒等引起。10/77BeijingUniversityofChineseMedicine二、病因、发病机制、病理2.发病机制致敏阶段：鼻黏膜接触到抗原后，经巨噬细胞吞噬处理，将抗原信息传递给免疫活性Ｔ、Ｂ细胞，在Ｔ细胞辅助下，Ｂ淋巴细胞分裂增殖，转变为产生抗体的浆细胞，随即产生大量的特应性IgE，IgE分子以其Fc端选择性地吸附于肥大细胞（在呼吸道和鼻黏膜中广泛存在）、嗜碱性粒细胞的细胞膜上，人体处于致敏状态。激发阶段：当变应原再次进入鼻腔时，便可激发AR。早发相(earlyphase)：发生于与变应原接触的数分钟内。主要由肥大细胞／嗜碱细胞脱颗粒释放的炎性介质引起。晚发相(latephase)：发生于早发相后的4～6h，主要是由细胞因子引起炎性细胞浸润的黏膜炎症，也是局部炎症得以迁延的主要原因。促炎细胞因子(proinflammatorycytokines)和趋化因子(chemokines)等。11/77BeijingUniversityofChineseMedicine组胺是引起一系列过敏症状最主要物质变应原特应性个体特异性IgE肥大细胞和嗜碱性细胞致敏靶细胞变应原与致敏靶细胞表面IgE结合桥联致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞储备的介质新合成的介质组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多鼻痒喷嚏流涕鼻塞12/77BeijingUniversityofChineseMedicine组胺从肥大细胞的释放导致喷嚏，流涕，鼻痒等速发相症状13/77BeijingUniversityofChineseMedicineTh1/Th2失衡学说过敏原首先沉积到过敏性体质人群的鼻黏膜表面，激活局部的树突状细胞（DC），DC作为抗原递呈细胞摄取过敏原，经过处理后呈递给局部淋巴结的Th0细胞，Th0细胞活化并分化为Th2细胞，释放IL-4、IL-5和IL-13细胞因子，IL-4可以促进B淋巴细胞活化并分化为浆细胞，合成并分泌特异性IgE，特异性IgE随后结合到肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，当再次接触相同过敏原时，使上述细胞发生脱颗粒反应，产生一系列临床症状。研究者们发现单纯的Th1/Th2失平衡学说尚不能完全阐明过敏性鼻炎的发病机制。近年来发现除了Th1和Th2细胞以外，Treg细胞、鼻黏膜上皮细胞及Th17细胞也参与过敏性鼻炎的发病机制。Treg细胞主要分泌IL‐10，IL‐10是一种抗炎细胞因子。14/77BeijingUniversityofChineseMedicineTh1Th2TregTh17T细胞分化失衡介导免疫耐受自身免疫性疾病变应性疾病诱导促炎细胞因子15/77BeijingUniversityofChineseMedicine变应性鼻炎的伴发病变应性鼻炎与结膜炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎和鼻息肉的发病关系密切，还是诱发支气管哮喘的重要危险因素之一，即“一个呼吸道，一种疾病”（鼻与支气管组织学同源性，与哮喘有免疫病理学相似性：大量嗜酸粒细胞浸润）。16/77BeijingUniversityofChineseMedicine二、病因、发病机制、病理3.病理为黏膜下T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润为主要特征的变态反应性炎症。鼻黏膜水肿，血管扩张，腺细胞增生。肥大细胞在黏膜表层乃至上皮细胞间增多。17/77BeijingUniversityofChineseMedicine三、临床表现临床分类18/77BeijingUniversityofChineseMedicine三、临床表现临床分类19/77BeijingUniversityofChineseMedicine喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞等为主要特征。喷嚏：突然而剧烈的，连连不止，多数在5～10个之间。严重者可达15个以上。鼻痒：多刺痒难忍。鼻痒越重，喷嚏越多。流涕：发作时，流大量清水样鼻涕。发作过后，鼻涕较少。感染时为脓涕。；鼻塞：发作时鼻塞明显，发作过后，可缓解；病情严重者，可有长期鼻塞。嗅觉减退：发作时嗅觉减退明显，过后复常。体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。发病特点：发病迅速，消失也快，发作后如常人。其它症状：眼睛发红发痒及流泪；耳闷；眼眶下黑眼圈（经常揉眼所致）；经口呼吸；头昏，头痛；儿童可因揉鼻子出现过敏性敬礼征（变应性仪态/鼻皱褶）。三、临床表现20/77BeijingUniversityofChineseMedicine三、临床表现鼻黏膜苍白水肿鼻黏膜灰白水肿过敏性黑眼圈21/77BeijingUniversityofChineseMedicine本病的诊断主要依靠病史，一般检查和特异性检查。病史：对于诊断非常重要。应详细注意询问发病时间、诱因、程度；生活和工作环境；家族及个人过敏史；有否哮喘、皮炎等。诊断依据①症状：打喷嚏、流清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1小时以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状；②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；③变应原检测：至少一种变应原皮肤点刺试验（SPT）和／或血清特异性IgE阳性。四、诊断22/77BeijingUniversityofChineseMedicine辅助检查一般检查：季节性鼻炎者常见眼睑肿胀、结膜充血、鼻黏膜水肿，苍白；鼻腔有水样或粘液样分泌物，鼻甲肿大，1％麻黄素可使其缩小，有时可发现中鼻道小息肉。鼻分泌物涂片：发作期可见较多嗜酸性粒细胞以及活化的嗜酸性粒细胞。特异性检查：皮肤点刺试验（skinpricktest，SPT）特异性血清IgE抗体（specificIgE)鼻部激发试验（nasalprovocationtesting，NPT）在鉴别AR与非AR应用中，是一个十分有效且安全的诊断方法。其它皮肤试验皮内试验、划痕试验、斑贴试验四、诊断23/77BeijingUniversityofChineseMedicine鼻黏膜苍白、充血或呈紫兰色，呈水肿状，表面有多量水样或稀薄粘性涕24/77BeijingUniversityofChineseMedicine鼻息肉形成25/77BeijingUniversityofChineseMedicine皮肤点刺试验（SPT）变应原检测26/77BeijingUniversityofChineseMedicineAR诊断流程27/77BeijingUniversityofChineseMedicine五、药物性鼻炎四、激素性鼻炎三、感染性鼻炎二、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多症一、血管运动性鼻炎六、阿司匹林不耐受三联征七、脑脊液鼻漏28/77BeijingUniversityofChineseMedicine2001年WHO召开变应性鼻炎的处理和预防工作会议出版ARIA手册，ARIA指AllergicRhinitisanditsImpactonAsthmaARIA手册论述变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展供医护人员使用2001-2010WHO关于变应性鼻炎的诊疗指南：ARIA(AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma)29/77BeijingUniversityofChineseMedicine中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组1990-20152015版AR诊断和治疗指南(天津)中华中医药学会耳鼻喉科专业委员会《鼻鼽(变应性鼻炎)的诊断和疗效标准》(1991,杭州)国家中医药管理局《鼻鼽(变应性鼻炎)的诊断和疗效标准》(1995)《中药新药治疗鼻鼽的临床研究指导原则》(1997)30/77BeijingUniversityofChineseMedicine避免接触过敏原药物治疗免疫治疗手术治疗五、治疗31/77BeijingUniversityofChineseMedicine室尘螨猫狗皮毛蟑螂室外花粉室内霉菌职业性过敏原食物过敏原1.避免接触过敏原32/77BeijingUniversityofChineseMedicine据称，人类可接触约八万五千种化合物，其中有二千八百种为接触性过敏原能导致AR等疾病。除了花粉、海鲜、药物之外，