妇产科妊娠合并急性病毒性肝炎

妊娠合并急性病毒性肝炎病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。目前已经确定肝炎病毒有7种：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型、输血传播型。妊娠任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常见。妊娠期肝脏的生理变化妊娠对病毒性肝炎的影响病毒性肝炎对孕妇及胎儿的影响妊娠合并病毒性肝炎的诊断及鉴别诊断妊娠期肝脏的生理变化妊娠期肝脏大小及形态、组织学无明显变化。胎盘循环出现→肝血流量相对↓。孕晚期：血液稀释→约半数病人血清总蛋白＜60g/L。白蛋白↓，球蛋白轻度↑,白/球蛋白↓。凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均↑，纤维蛋白原约↑50%。碱性磷酸酶↑。少数患者血清丙氨酸转氨酶和门冬氨酸转氨酶在孕晚期略升高。血清胆固醇、甘油三酯、总脂质、磷脂及α、β脂蛋白均↑。妊娠期雌激素↑→部分孕妇出现肝掌、蜘蛛痣，分娩后4~6周消失。妊娠对病毒肝炎的影响妊娠对病毒肝炎的影响妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性。但妊娠的某些生理变化及代谢特点可增加肝脏负担及降低肝脏的抗病能力→原有肝损害↑。如：1、妊娠期代谢率↑、营养物消耗↑→糖原储备↓。2、孕期食欲不振、营养物相对不足、蛋白质缺乏→肝脏抗病能力↓。3、孕期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素在肝内灭活，妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄。4、胎儿代谢产物需经母体肝内解毒。5、分娩体力消耗、缺氧、酸性代谢物↑、产后出血→加重肝脏负担。病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响病毒性肝炎对孕妇的影响一、妊娠早期合并病毒性肝炎：可使早孕反应加重。此外，流产、胎儿畸形率约高2倍。二、妊娠晚期合并病毒性肝炎：（1）PIH的发病率↑：与肝脏对醛固酮灭活能力下降有关。（2）产后出血发生率增高：凝血因子合成↓→产后出血。重症肝炎→DIC，这些都威胁母婴生命。三、围生儿患病率、死亡率高：胎儿垂直传播→流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率、畸形率均↑。孕期肝炎病毒可垂直传播。围生期感染的婴儿一部分将转为慢性携带者，以后易发生肝硬化或原发性肝癌。病毒性肝炎对胎儿及新生儿的影响四、母婴传播：1、甲肝：HAV不通过胎盘，孕期患病不必终止妊娠。经粪-口途径传播，分娩时接触母血或受粪便污染也可使新生儿感染。2、乙肝：母婴传播是HBV主要传播途径之一（1）、宫内传播：机制不清，可能是胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成的。（2）、产时传播：是HBV母婴传播的主要途径，占40%~60%。产时母婴传播机制：1）、产时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物。2）、产时宫缩绒毛破裂母血漏入胎儿血循环。（3）、产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。当母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性时，母乳HBV-DNA出现率100%。3、丙肝：母婴垂直传播率4%~7%，仅当母血清中检测到较高滴度的HCV-RNA（超过106拷贝/ml）时，才发生母婴传播。4、丁肝：HDV是一种缺陷性RNA病毒，必需依赖HBV重叠感染引起肝炎。传播途径与HBV相同。5、戊肝：已有母婴间传播的报道，孕晚期急性感染母亲的死亡率可达15%~25%。其抗原检测较困难，抗体出现晚。诊断诊断妊娠病毒性肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难，因为孕早期早孕反应干扰；孕晚期伴有其他因素引起肝功异常。诊断一、病史：与患者密切接触史、半年内输血或血制品。二、临床表现：妊娠反应无法解释的消化道症状，孕中晚期触及肝肿大、扣击痛。诊断三、实验室检查：除外其他原因的血清ALT(丙氨酸转氨酶)↑，特别是↑10倍以上，持续时间较长。血清胆红素＞1mg/dl。四、血清病原学检测及意义1、甲肝：潜伏期2~7周（平均30日），急性期血清中抗HAV-IgM在发病第一周可阳性，1~2个月下降，3~6个月消失，对早期诊断十分重要，特异性高。2、乙肝：潜伏期1.5~5个月（平均60日）（1）、HBsAg：阳性是HBV感染的特异性标志，其滴度随病情恢复而下降。（2）、HBeAg：是核心抗原亚成分，其阳性和滴度反应HBV复制及传染性强弱。抗Hbe出现，意味着血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。（3）、HBcAg：为病毒核心抗原，其阳性表示HBV在体内复制。高滴度抗HBc-IgM见于急性乙肝，抗HBc-IgG见于恢复期和慢性感染。（4）、HBV-DNA,DNA多聚酶：阳性为HBV存在的直接标志。3、丙肝：潜伏期2~26周，目前无HCV抗原检测方法，如出现HCV抗体可诊断HCV感染。4、丁肝：潜伏期4~20周，急性感染时抗HDV-IgM阳性，持续1~2周，慢性感染时持续阳性。抗HDV-IgM阳性不仅有助于早期诊断，其滴度下降或增高往往表示疾病的缓解或进展。5、戊肝：潜伏期2~8周，急性期血清内可检测出高滴度的HEV-IgM，恢复期可测出低滴度的HEV-IgG。五、妊娠合并重症肝炎的诊断要点1、消化道症状严重2、黄疸迅速加深，血清总胆红素＞10mg/dl3、出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置。4、凝血功能障碍，全身出血倾向。5、迅速出现肝性脑病6、肝肾综合征出现急性肾功衰鉴别诊断鉴别诊断一、妊娠剧吐引起的肝损害：肝炎病毒血清标志物有助于鉴别。二、妊娠高血压疾病引起的肝损害：HELLP综合征是PIH肝损害的一种严重并发症，在PIH基础上伴有溶血、肝酶升高、和血小板降低三大特征。鉴别诊断三、妊娠期急性脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能损害。多见于30周之后，初产妇居多。临床与重症肝炎极其相似。B超：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状强弱不均。MRI：肝大片密度减低区，对诊断极有帮助。确诊：肝穿刺组织学检查。鉴别诊断四、药物性肝损害：有服药史，而无病毒性肝炎史。服药后迅速出现黄疸及ALT增高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒、嗜酸粒细胞增多。停药后多可恢复。鉴别诊断四、妊娠期肝内胆汁淤积症：发生在妊娠晚期，以瘙痒及黄疸为主要症状,分娩后数日内症状消失。胆酸明显升高，血清病毒学检查抗原及抗体均阴性。治疗治疗一、妊娠期轻症肝炎：处理原则与非孕期相同。注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。积极进行保肝治疗。产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防感染加重肝损害。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。治疗二、妊娠期重症肝炎：1、保护肝脏：高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用能改善氨基酸及氨的异常代谢，防止肝细胞坏死促进肝细胞再生；人血白蛋白促进肝细胞再生；新鲜血浆促进肝细胞再生补充凝血因子。治疗二、妊娠期重症肝炎：2、预防治疗肝昏迷：蛋白质摄入量＜0.5g/kg，以控制血氨，增加碳水化合物，保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收；六合氨基酸加等量葡萄糖稀释静滴能调整血清氨基酸比值，使肝昏迷者清醒；辅酶A、ATP保肝治疗。3、预防治疗DIC：DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。凝血功能异常应补充凝血因子，如新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶III和维生素K1。有DIC者，在凝血功能监测下，酌情应用肝素治疗，但产前4h~产后12h内不宜应用肝素，以免产后出血。4、肾衰的治疗：每日入液量为500ml加前一日尿量。利尿、多巴胺扩肾血管。防治高血钾，避免损害肾脏药物。三、产科处理1、妊娠早期：如肝炎为轻症可继续妊娠；慢活肝对母儿威胁较大，需适当治疗后终止妊娠。2、妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的损害。加强胎儿监护，防治PIH，避免妊娠延期。三、产科处理3、分娩期：经阴道分娩增加胎儿感染病毒几率，主张剖宫产，但并非剖宫产的绝对指征。分娩前数日肌注维生素K1，备新鲜血。宫口开全后胎头吸引或产钳助产以缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少产后出血。对重症肝炎，积极控制24小时后迅速终止妊娠，以剖宫产为宜。三、产科处理4、产褥期：肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键，不宜哺乳者用生麦芽或芒硝回奶。回奶禁用雌素等对肝脏有损害的药物。5、分娩后新生儿处理：（1）主动免疫：新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎疫苗30ug，生后1个月、6个月再分别肌内注射10ug。5、分娩后新生儿处理：（2）被动免疫：新生儿生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白100U，生后生后1个月、3个月再分别肌内注射100U。5、分娩后新生儿处理：（3）联合免疫：新生儿生后6小时内和生后3－4周时各肌注100U乙型肝炎免疫球蛋白，乙型肝炎疫苗仍按上述方法进行。6、产后哺乳：母血HBsAg、HBeAg、抗-HBc3项阳性及后2项阳性孕妇，均不宜哺乳。练习题妊娠早期患重症肝炎，正确处理应是：A、积极治疗重症肝炎B、立即行人工流产术C、肝炎好转后继续妊娠D、治疗肝炎同时行人工流产术E、治疗肝炎待病情好转行人工流产谢谢！