颈椎病的中医护理查房记录

-1-颈椎病的中医护理查房记录时间：2019年2月20地点：医生办公室主要内容：颈椎病的护理参加者：罗秀花、杨彪、张富萍、马鼎悦、字晓丽、茶雪、周荣丽、赵陈梅、薛娅病历介绍：患者吴忠兰，女，55岁，因“颈肩部疼痛伴双上肢麻木、头痛、头晕10余天”于2019年01月23日09时17分由门诊以“1、颈椎病；2、高血压？”收住现病史：患者自诉10余天前无明显诱因出现颈肩部疼痛，活动不利，严重时出现双上肢麻木，活动受限；遂至漾濞县人民医院就诊5天前至私人诊所行膏药外贴及口服药物治疗（具体不详），症状无缓解。于昨日至我院门诊就诊，予行中医理疗治疗，症状可稍缓解，今为求系统诊治至我院门诊就诊，门诊测血压：168/101mmHg，建议患者住院治疗，门诊以“1、颈椎病；2、高血压？”收住入院。既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、手术输血、中毒史，预防接种史不详，否认家族遗传病史。过敏史:否认药物及食物过敏史。查体：T:36.3℃P：67次/分R:20次/分Bp：183/98mmHg中医诊断：项痹病（风寒阻络）西医诊断：1、颈椎病-2-2、高血压？针对以上问题突出相应的护理诊断、护理目标及护理措施护理诊断疼痛：与颈动脉受压迫刺激有关躯体活动障碍：与颈部疼痛和活动受限有关睡眠型态紊乱：与疼痛及头晕不适有关知识缺乏：缺乏颈椎病的相关预防及保健知识有受伤的危险：与头晕和脑供血不足有关护理目标管床护士提出护理目标如下：近期目标：1.减轻疼痛2.躯体活动无障碍3.改变睡眠型态紊乱远期目标：1.使患者和家长了解本病的发生及转归，掌握本病的预防及保健知识。2.防止意外受伤。目前已解决的护理问题:1.疼痛2.躯体活动障碍3.睡眠型态紊乱现存的护理问题:1.知识缺乏2.有受伤的危险护理措施1、疼痛：与颈动脉受压迫刺激有关①保持病室环境舒适、温暖、避风、安静，避免各种嘈杂音，以免加重病人烦躁心理。了解疼痛的部位，时间，程度，性质，范围，鼓励并提高对疼痛的忍受能力。②遵医嘱使用止痛剂。-3-2、躯体活动障碍：与颈部疼痛和活动受限有关①保持病人舒适体位，平卧硬板床低枕卧位。②指导病人起居，头颈部不做剧烈运动，以免加重头晕症状。③生活用品摆放于病人易拿取处，给予病人精神上的鼓励及肯定。3、睡眠型态紊乱：与疼痛及头晕不适有关①评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因，病人睡眠型态如：早醒、入睡困难、易醒、多梦等；监测病人具体睡眠时数。②尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。③通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。④向病人和家属介绍有关睡眠和失眠的知识，了解影响睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧。指导患者睡前用热水泡脚，饮服热牛奶，入睡困难时可给予耳穴埋籽，取交感、神门等穴，轻轻按揉3～5分钟，或按摩双足涌泉穴。4、知识缺乏：缺乏颈椎病的相关预防及保健知识-4-①提供本病的相关资料，正确回答病人提出的问题。②保持心情开朗，避免抑郁，正确对待疾病，增强战胜疾病的信心。讲解本病的预防和相关保健知识。指导病人忌高枕卧位，以一只枕头为宜，枕头高度为8～12公分。平时少看电视，少做低头运动，头颈部不做剧烈运动，不做突然后传等动作，保持正确姿势，减少颈部劳损。5、有受伤的危险：与头晕和脑供血不足有关①及时巡视病房，观察病人的基本病情，给予必要的生活上的帮助。②告之病人及家属预防外伤的相关注意事项，严防意外事故的发生。③下床活动佩带颈托，病情好转后及时除去，勿长期佩戴。总结：通过本次颈椎病的中医护理查房，掌握了本病的观察及护理要点，对患者实行优质护理。患者目前生命体征平稳，心情舒畅，二便通畅，生活自理，头晕症状改善，未感颈肩强痛等特殊不适。根据病情，指导进行循序渐进的功能锻炼。患者已大部分了解本病的发生及相关注意事项，积极配合医护人员的治疗与护理，住院期间无意外受伤。