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麻醉与肾脏1.内容提要一、肾脏的解剖二、肾脏的生理三、肾功能试验四、麻醉对肾功能的影响★五、肾功能异常病人的麻醉★2一、肾脏的解剖3肾单位集合管肾小体肾小管肾小囊近球小管远球小管髓袢细段肾小球髓袢降支粗段髓袢髓袢升支粗段近曲小管远曲小管4肾小体5肾单位是肾脏的基本功能单位，它与集合管共同完成泌尿功能。170～240万个肾单位6肾脏的血液循环1）血流量大，血压高--约为心排血量的20%~25%，肾动脉短，直接由腹主动脉而来；2）血供丰富，分布不均--1000~1200ml/分钟，肾皮质94%﹥肾髓质5%~6%，内髓﹤1%;3）两层毛细血管网入球小动脉肾小球毛细血管网（第一级，压力较高）肾小体出球小动脉肾小管球后毛细血管网（第二级，胶渗压高）7肾血流量的调节肾血流量的自身调节肾血流量的神经调节肾血流量的体液调节8肾血流量的自身调节为动脉血压在一定范围内变动时，肾血流量（RBF）、肾血浆流量（RPF）仍然保持相对恒定。平均动脉压变动于80~180mmHg（10.7~24kPa）时。9灌注压低于80mmHg时，平滑肌已达到舒张的极限；灌注压高于180mmHg时，平滑肌又达到收缩的极限。肌源学说肾灌注压血管平滑肌紧张性血管口径血流阻力肾血流量稳定肾灌注压血管平滑肌紧张性血管口径肾血流量稳定血管阻力10肾血流量的神经和体液调节1）神经调节：肾脏血管含有T4～L1发出的交感神经纤维，主要作用引起肾血管收缩和肾素的释放。2）体液调节：①肾素-血管紧张素-醛固酮升压系统；②激肽释放酶-激肽-前列腺素降压系统；11二、肾脏的生理功能肾脏的泌尿功能：排尿1500ml/24h多尿﹥2500ml/24h少尿﹤400ml/24h无尿﹤100ml/24h维持机体内环境稳定功能内分泌功能请阅读《实用临床麻醉学》第四版P79-8012三、肾功能试验1.肾小球滤过率的测定2.肾血流量的测定3.肾小管功能测定4.血浆非蛋白氮、尿素氮、肌酐的测定5.肾图请阅读《实用临床麻醉学》第四版P80-8213四、麻醉对肾功能的影响麻醉药对肾功能的影响1）麻醉药对肾功能的间接影响：大多数麻醉药均可产生心肌抑制作用，间接导致肾脏血流减少。142）麻醉药对肾功能的直接作用丙泊酚、硫喷妥钠使肾小球滤过率下降七氟醚：仅产生极少量的氟离子乙烯醚（复合物A）？新鲜气体大于2L/min152.麻醉期间各种因素对肾功能的影响根本原因：肾血流量减少，肾小球滤过率降低主动脉阻断和心肺转流低温缩血管药正压通气低血压及休克缺氧椎管内麻醉16五、肾功能异常病人的麻醉（一）麻醉前病人肾功能的评价1.病史：外科手术类型重要脏器的功能状态并存病的程度透析病人2.体格检查：心血管系统的阳性体征高血压173.实验室辅助检查1）尿常规：183.实验室辅助检查2）肾功：193.实验室辅助检查3）电解质：Na+＜131mmol/L或＞150mmol/L；K+＜2.8mmol/L或＞5.7mmol/L择期手术应考虑手术危险性—纠正后进行203.实验室辅助检查4）血细胞计数：EPO匮乏，Hb多在60~80g/L5）总蛋白:低于50g/L引起水肿、影响药物利用度6）血气PH：常有代谢性酸中毒21（二）肾功能不全病人的麻醉急性肾衰的原因（供）肾前性肾衰（产）肾性肾衰（销）肾后性肾衰心排血量下降：充血性心衰、急性肺水肿、心功能不全血管病变：肾血管床栓塞、溶血性血小板性紫癜、DIC、恶性高血压及应用非类固醇类抗炎药引起的选择性肾皮质血流减少尿路梗阻所致的肾衰（肾盂积水—肾实质受压—肾功能受损）低血容量：皮肤、肾、消化道的体液丢失或失血肾小球病变:原发性肾小球疾病、细菌性心内膜炎、SLE肾间质病变：急性肾小管坏死、肾毒性物质造成的肾小管损伤22慢性肾功能不全分期肾功能不全代偿期肾功能不全期肾功能衰竭期尿毒症综合征期肾单位丧失60%剩余10%～15%进一步丧失殆尽GFR50～70ml/min＜50ml/min＜15ml/min＜5ml/minBUNCr其他症状7.1～8.9mmol/L132.6～176.8mmol/L无＞8.9mmol/L＞176.8mmol/L轻度氮质血症、贫血、酸中毒＞707.2mmol/L氮质血症、贫血、酸中毒进一步加重；多尿、夜尿；电解质紊乱＞1768mmol/L氮质血症、贫血、酸中毒进一步加重；高镁血症、高血钾、肺水肿、心衰231)血浆蛋白减少，与蛋白结合的药物生物利用度增加；2)酸血症使非离解型药物的浓度增加；3)药物的生物转化受损。肾功能不全影响药物作用的原因24围术期管理原则血流动力学监测和管理：导尿+0.5～1.0ml/kg·h+CVP+PAWP维持肾血流量保持足够的心排血量足够的液体量适当的正性肌力药和血管扩张药物维持或降低后负荷251）肾衰病人对CNS抑制药的敏感度增加，术前药应慎重；2）诱导药物的剂量要减少，避免低血压，3）麻醉维持选择肾毒性小的药物，可选择吸入性麻醉药，减少静脉麻醉药用量，肌松药首选阿曲库铵或顺式阿曲库铵；BIS4)注意输液量，必要时监测动脉血压及CVP；5)透析病人应上午透析，下午或次日手术；6)肾衰病人常有肾性骨营养不良，安置体位时应小心骨折。麻醉选择及注意事项26血液透析示意图27