蛋白电泳在肾脏疾病诊断中的临床应用.ppt

主讲人：乔玉龙2014年7月21日北京康圣安科技发展有限公司1第一部分-为什么要做尿蛋白电泳？第二部分-多发性骨髓瘤肾脏损伤?第三部分-能诊断哪些肾脏疾病?第四部分-临床符合率怎样？如何看电泳结果？2第一步：是不是肾脏病？第二步：是肾小球疾病,还是肾小管疾病？有条件的要确定病理类型第三步：是哪种综合征？第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？1.血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2.以上临床症状+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿,白细胞尿)3.以上临床症状+肾功能异常。以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。原发性肾小球疾病1.急性肾炎2.慢性肾炎3.IgA肾病继发性肾小球疾病1.肾病综合症2.糖尿病肾病3.狼仓性肾炎4.肾小球沉积病1）淀粉样变性2）轻链沉积病3)巨球蛋白血症4）冷球蛋白血症肿瘤相关性肾小球疾病原发性间质性肾炎：肾脏损伤主要位于肾小管和间质，无明显的肾小球和肾血管系统病变继发性间质性肾炎：肾小球和和肾血管系统疾病引起的小管和间质损伤TIN是引起肾功能衰竭的重要疾病临床表现：急性TIN：表现为少尿性或非少尿性急性肾损伤，通常肾小管会损伤。特发性急性TIN：多见于青年女性，临床表现为疲乏，发热，肌肉疼痛或眼部葡萄炎等。伴有肾小管损伤征象。实验室检查可有贫血，嗜酸细胞增多，血沉快，CRP及Y球蛋白升高。肾性糖尿病肾性氨基酸尿肾小管性酸中毒范科尼综合症北京康圣安科技发展有限公司7尿量质尿闭﹙≈0ml∕day﹚无尿﹙100ml∕day﹚少尿﹙400ml∕day﹚正常尿﹙1500～2500ml∕day﹚多尿﹙2500ml∕day﹚有形成份﹙细胞、管型、结晶﹚无形成份蛋白尿尿糖尿中肌酐、尿素氮、尿酸等早期肾病诊断大多依靠尿蛋白含量做出大概的分类.随着肾小球基底膜损害不断加重,尿中排泄的蛋白量不断增加,然而终末期肾衰患者肾小球多数已毁坏,尿量反而减少,说明尿蛋白含量的多少不一定能完全反映肾脏损伤的程度.☆实验发现尿蛋白含量与肾脏损伤程度并不呈正比.常规尿蛋白定量严重低估了肾脏损伤的程度,并且无法明确鉴别肾脏损伤部位.尿蛋白电泳作为肾脏疾病的早期诊断方法越来越受到重视.其有助于确定尿蛋白来源,对尿蛋白组分进行精确分析,有助于疾病的诊断和预后的判断,为临床提供极有价值的证据.910-40%的MM确诊时已出现肾损害25%-50%的MM在病程中出现程度不同的肾功能异常肾损害类型管型肾病-骨髓瘤肾病（CN）-最常见（肾小管损害）淀粉样变性免疫球蛋白沉积病（MIDD）10肾功能衰竭2.大量失血-凝血异常肾小球肾炎神经原性疾病糖尿病3.肾囊肿，体积异常4.事故/创伤自身免疫性疾病1.高血压梗阻性肾病出凝血异常孤立肾一般情况差小肾其他◦过度肥胖、重度腹水、配合欠佳出血◦大出血◦血肿◦血尿感染动静瘘上海新华医院–中华医学会检验学会副主席-沈霞教授总结:肾活检虽然对肾脏疾病的病理及免疫分型具有很高的诊断性,但由于肾穿刺属于创伤性诊断技术,可能造成出血,感染等并发症,而且穿刺技术及取材部位也会影响穿刺的成败,因此患者对此顾虑较大.出血◦大出血◦血肿◦血尿感染动静瘘上海新华医院–中华医学会检验学会副主席-沈霞教授总结:肾活检虽然对肾脏疾病的病理及免疫分型具有很高的诊断性,但由于肾穿刺属于创伤性诊断技术,可能造成出血,感染等并发症,而且穿刺技术及取材部位也会影响穿刺的成败,因此患者对此顾虑较大.迄今为止，各类肾病的临床诊断与病情的进展判断主要依赖于肾活检，其次为尿蛋白，血液生化等检测指标。肾活检的创伤性使其难以随时施行，而临床的血液生化指标又难以早期，全面地反映疾病的病理改变。因此，国外及国内多数专家学者，试图通过蛋白组学研究方法找到与肾脏疾病相关的特殊蛋白质标志物，以用于早期诊断与疗效的随访观察。蛋白电泳是尿液蛋白质组学研究中分离和鉴定的常用方法。摘自:中华肾脏病杂志-2008年8月第24卷第8期单位：北京解放军301医院-肾内科-陈香美院士17肾小球性肾炎病理因素(感染)糖尿病肾病自身免疫性疾病肿瘤北京康圣安科技发展有限公司181920肾盂肾炎肾血管性疾病遗传病:范科尼综合症肾毒性物质:重金属(铅,钙)药物性肾病:抗癌药,庆大霉素等北京康圣安科技发展有限公司212223HYDRAGEL5PROTEINURIE主要的尿蛋白电泳条带区域分析起源于肾小管的各类蛋白(分子量67kDa)起源于肾小球的各类蛋白(分子量67kDa)白蛋白(分子量:67kDa)a1-微球蛋白(33kDa)游离轻链(25kDa)转铁蛋白(80kDa)Cystatin(11kDda)b2-微球蛋白(12kDa)溶菌酶(15kDa)视黄醇结合蛋白(21kDa)游离轻链的二聚体(50kDa)IgG(160kDa)IgA(165kDa)结合珠蛋白加样位置a2-巨球蛋白(900kDa)SDSSDS+-分子筛原理：分子量排列SDS：十二烷基磺酸钠25β2微球蛋白分子量1.2万溶菌酶分子量1.5万视黄醇结合蛋白分子量2.1万游离轻链分子量2.5万α1微球蛋白分子量3.3万游离轻链二聚体分子量5万白蛋白分子量7万转铁蛋白分子量8万IgG，IgA分子量16-17万结合珠蛋白分子量40万α2巨球蛋白分子量80万肾小管性蛋白70Kda白蛋白70Kda肾小球性蛋白70KdaSDS尿蛋白图谱电泳技术由于操作方便,成本低廉,目前已成为许多实验室进行体液(血清,尿液,脑脊液…)分离、分析的常规方法之一蛋白电泳是一项用途广泛的检测技术,可用于多种疾病的检测(肝硬化,肾病综合症,多发性硬化症,血红蛋白病,单克隆免疫球蛋白疾病…）目前,尚没有一种方法可以取代电泳技术用于检测多发性骨髓瘤中出现的单克隆免疫球蛋白(M蛋白)电泳结果中对电泳图谱的分析很重要，是唯一具有病理诊断价值的检验项目。第二部分.为什么会误诊与漏诊？如何避免？恶性浆细胞增殖仅次于白血病（血液肿瘤）发病率•占所有肿瘤的1~2%，血液肿瘤的10%•美国：白人4/10万；黑人10/10万•欧洲：2.5~3.0/10万•亚洲：1~2/10万•中国：无确切数据发病年龄•老年病，随年龄↑发病率↑•欧美：高峰65~70岁，中位年龄68岁•中国：高峰55~65岁，中位年龄57岁男女比例男：女=3:22.多发性骨髓瘤(MultipleMyelomaMM)吕鸿雁,张金巧.河北医药.2009,31(9):1052-5462024424411856291223309骨科肾内科血液科感染科心内科消化科内分泌神经内科其它误诊率：65.17%重视实验诊断39.8%15.6%19.8%7.6%15.6%就诊晚2/3确诊时已达中晚期误诊率高1/3非血液科首诊60%多发性骨髓瘤诊治现状晚骨折预后差增加负担感染发生率高肾脏病变不可逆死亡率↑↑华西医院对-多发性骨髓瘤的误诊原因分析MM缺乏特异性,首发症状多种多样。骨痛常为早期症状,骨质疏松或骨质破坏后,极易造成病理性骨折,误诊为骨科疾病☆发现尿蛋白或尿素氮升高,而被误诊为肾脏疾病因面色苍白、乏力、纳差、头晕等贫血症状常被误诊为贫血;诊治现状分析：北大人民医院-血液病研究所-黄晓军（全国主任委员）诊断及预后评估体系欠广泛应用是影响MM规范化治疗的原因之一。规范化治疗源于正确的诊断。MM的诊断必须进行血和尿的免疫固定电泳以及24小时尿的蛋白电泳检测。目前仍有很多单位无法进行免疫固定电泳检测，以北京25家三级甲等医院调查为例：14家医院不能进行免疫固定电泳检测，基本上所有医院均不常规进行尿蛋白电泳的检测。摘自-《中华血液学杂志2013年4月第34卷第4期》sebia31诊治现状分析：天津血液病研究所-邱录贵漏诊与误诊原因分析1.目前初次就诊的MM患者漏诊和误诊率仍然很高，主要原因是：非血液科医师：对本病缺乏认识血液科医师：对诊断标准掌握不准2.骨髓穿刺的局限性由于MM细胞在骨髓内分布不均，可能会导致某些部位的骨髓穿刺结果低于上述数值，使得部分患者漏诊MM早期瘤细胞散在分布于造血细胞和脂肪细胞之间，骨髓穿不易抽取到瘤细胞。瘤细胞分泌M蛋白，具有较正常有核细胞更强的骨髓基质粘附性，细胞越幼稚，粘附力越强，容易出现空抽。(华西医院-血液科）3.现有参考标准过时旧的诊断标准（2003年前）不利于寡分泌型和不分泌型MM的诊断国内目前多数教科书及血液科医师广泛参考的《血液病诊断及疗效标准》（第3版）MM的诊断仍然沿用以往的诊断标准，需要及时更新。摘自-《中华血液学杂志2013年4月第34卷第4期》32多发性骨髓瘤分型M蛋白骨髓克隆性浆细胞/浆细胞瘤ROTI1.有症状MM√≥10%√2.无症状MM(冒烟型,SMM)√≥10%3.意义未明M蛋病MGUS√10%单克隆（10种）IgG,IgA,IgM,IgD,IgE,(kappa，lambda)轻链型（2种）kappa，lambda双克隆型不分泌型14种CalciumRenalAnemiaBoneCRAB起因：主要与单克隆轻链造成的肾脏损害有关，病理学上可以表现为3种：管型肾病-骨髓瘤肾病淀粉样变性轻链沉积病或混合型血清肌酐及GFR-主要针对肾小球不同类型的M蛋白造成肾功能损害的概率不同IgG骨髓瘤-本周阳性率60%IgA骨髓瘤-本周阳性率71%IgD骨髓瘤-本周阳性率100%36多发性骨髓瘤最新诊治指南-诊断部分解读（2013版）上海长征医院-侯健2013诊治指南-诊断部分更新内容注重概念的深化强调骨髓瘤的诊断要认识疾病的本质，即导致相关靶器官的损害，出现典型的CRAB症状及免疫力低下所导致的反复感染，高滞血症等。同时又要重视瘤细胞的生物学特征及对疗效和预后的影响。注重把握新的诊断技术的应用首次列入并明晰了诊断骨髓瘤的必须检测项目及对诊断或判断预后有价值的项目，必须检测项目是诊断骨髓瘤最为基本而不可或缺的内容。注重把握新标准的界定：在诊断标准上提出了新的诊断定义：在有症状骨髓瘤的诊断标准中不再强调M蛋白的数值，只要有血清和（或）尿中出现单克隆M蛋白，即为标准之一，但仍要求骨髓单克隆浆细胞比列≥10%。少数小于10%，若能证实CRAB症状由克隆性浆细胞引起，也可诊断。摘自《中华内科杂志-2013年9月第52卷第9期》北京康圣安科技发展有限公司38•血常规、肝肾功能（包括白蛋白）、电解质（包括钙离子）、凝血•血清蛋白电泳（包括M蛋白百分数）、血清免疫固定电泳、•血清β2微球蛋白、C反应蛋白、•外周血涂片（包括外周血浆细胞百分数）、血清免疫球蛋白定量血液检查•尿常规，24小时尿轻链，•尿免疫固定电泳尿液检查•骨骼平片（包括头颅、颈椎、胸椎、腰椎、骨盆、股骨、肱骨）影像学检查•胸部CT、心电图、腹部B超其他检查多发性骨髓瘤-国际诊断标准流程1.血清蛋白电泳2.血-免疫固定电泳3.尿-免疫固定电泳4.尿蛋白电泳1.确定尿蛋白类型(见59-61页幻灯）2.早期糖尿病肾病的诊断早期表现:微量尿蛋白阳性糖尿病肾病电泳图谱特征:以大分子蛋白为主,肾损伤以肾小球为主,肾小管损伤较轻.3.早期高血压肾病的诊断电泳图谱特征:以小分子蛋白如a1-微球蛋白为主，肾损伤以肾小管为主，肾小球损伤较轻尿蛋白以肾小管性，混合型蛋白尿为主，对肾脏损伤较重424.慢性肾炎，肾病慢性肾炎，肾病为混合型蛋白尿，以肾小球性蛋白尿为主，若肾小管性蛋白尿增多时，表明预后不良。5.肾功能不全尿中检出的肾小管蛋白种类越多，肾功能恶化程度越严重.肾小管间质损害对肾小球肾炎患者的预后有着重要的影响。慢性肾功能不全患者中，肾小球肾炎引起的最为常见,约占50%-60%，发展到肾功能不全时，尿蛋白电泳结果为混合性蛋白尿，各小管蛋白种类也增多，约在3种左右。6.尿免疫固定-尿游离轻链-多发性骨髓瘤43滤纸电泳醋酸纤维素薄膜电泳凝胶电泳◦琼脂糖凝胶