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2015年第一季度医疗质量分析报告一、计划：2015年第一季度，医务科根据医院“医疗质量持续改进活动”的实施方案及公立医院改革标准；结合去年第四度季的质量检查情况，制定一季度的工作计划:1.结合公立医院改革标准，严格控制药占比，抗菌药物使用率，均次费用等。2.医院拟定一季度开展门诊电子处方工作站，组织临床医生对电子处方操作进行培训，配合开展医院电子处方工作。3.不定期的对运行病历质量和医疗核心制度执行情况进行抽查，加强对医疗制度登记本和归档病历的抽查，将检查发现的缺陷及时反馈给当事医务人员和科室，要求及时整改。4.定期组织开展各项业务学习及培训工作。5.检查上季度整改措施的落实情况。二、检查与评价：从去年第四季度的质量检查情况来看，四季度制定的计划基本完成，提出的整改措施基本落实，但一些难点问题仍然存在，具体情况如下：（一）改进情况1.进一步规范围手术期管理制度，特别是手术部位标识及手术安全核查制度，使围手术期管理制度落实到位。2.根据检查情况，四季度手术医师无超手术权限行手术操作的情况；新的一年，及时根据临床医师职称晋升，更改手术权限。3.运行病历及时完成。4.对中层干部及全体临床医师进行学习，掌握公立医院改革内容，制定药占比、抗菌药物使用率及均次费用指标的奖惩措施，与奖金挂钩。（二）存在缺陷1.部分手术病人术前通知不及时，手术部位未有标示。2.全院药占比为46.8%，未有达到公立医院改革药占比为45%的要求；部分医生药占比居高不下。3.门诊病人均次费用与去年同期基本持平；住院病人经次费用较去年同期增高。4.病历质量方面缺陷：⑴医嘱使用商品名，医嘱中出现中英文混写。⑵首次病程记录病史特点归纳不够。⑶上级医师查房内容不详细，不能体现三级查房制度。⑷电子病历书写格式、字体不正确。三、原因分析：根据检查中发现的问题分析原因，我们认为有以下几点：1．部分医生对2010版浙江省病历书写规范未有全面掌握。2．部分医生仍保持原有的诊疗习惯，以开药为主；对一些必要的检查不重视。3.三级医师查房制度落实不到位，各级医师未有明确职责。四、整改措施：1.组织2010版浙江省病历书写规范学习，要求临床医师进行病历书写规范考试。2.要求全体医师明确掌握公立医院改革的指标性任务，改变传统的诊疗模式，提高医疗安全。3.要求科室开展核心制度的学习，明确三级医师查房的职责，加强重点病人的管理，提高医疗质量。医技质量检查1、放射质量管理：上季度存在的问题已经得到整改，已经获得了良好的效果，本次检查发现技术方面：X线甲片率较前偏低，原因分析为天气较冷，病人不愿少穿衣服及金属等的问题；部分放射报告单记录不全：缺住院号、床号、科别。整改措施：加强和病人的沟通，取得病人的理解，机房内空调设备满足要求。科室组织学习，完善报告单书写。2、病理质量管理：报告书写符合规范，资料保管、设备维护符合要求，开展项目满足临床需要，业务技术熟练，医疗安全月报表每月按时上报。3、检验质量管理：部分报告单不能及时反馈到医师处，影响诊疗进程。整改措施：要求科室按规定时间出具报告单；对急诊及危重病人的报告及时和临床医师联系，确保医疗工作的流程。4、超声质量管理：B超就诊病人较去年同期明显增加，部分病人等候时间过长；有病人做泌尿系及妇科B超，未能及时告知。整改措施：针对B超机器不足，申请设备科及院领导购买机器；对病人B超注意事项及时告知。5、麻醉质量检查：本季度麻醉总例数XXX例，全麻XX例，椎管内麻醉XX例，神经阻滞XX例，无痛人流XX例，无痛胃肠镜XX例。各项工作总体运行平稳，无麻醉相关的严重并发症及死亡病例发生，无医疗纠纷及投诉。XXX医疗质量管理委员会2015年05月09日