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心肌微血管病变怀化市第三人民医院心内科谭碧峰主任医师劳力性胸痛运动平板检测阳性冠脉造影提示：冠脉慢血流诊断？心肌微血管病变！心肌微血管网结构及动脉微循环冠状大动脉：位于心外膜，血管直径500um~5mm，CAG可见，PCI可处理。冠状中动脉和前小动脉：大动脉分支，血管直径100um~500um，CAG200um以上可见，PCI不可处理冠状小动脉：位于心肌间，血管直径小于100um，CAG不可见，PCI不可处理。冠状大动脉冠状小动脉冠状中动脉冠状静脉进入心肌发散为树枝状的网状结构心肌微静脉心心肌肌动内脉阻微力循血环管150um的微动脉心肌微血管病的定义由于各种危险因素、冠状动脉、心肌疾病引起心肌内阻力血管的病变而导致在冠脉造影正常或没有发现冠脉梗阻证据的患者身上出现心绞痛症状，部分患者可能反复出现不明原因（慢性）呼吸困难。Circulation,2009,120Circulation,2009,120心肌微血管病的流行病学•心肌微血管病变患者部分为存在心绞痛冠脉造影正常患者。•冠脉造影正常的患者中约有20%-30%存在心绞痛。•国内目前还没有心肌微血管病流行病学资料。心肌微血管病的发生机制内皮细胞、基底膜受损微血管对调节信号的反应降低微血管网内血流紊乱微血管内高凝状态生长激素水平增高微血管内高灌注状态微血管内壁增厚、血管扭曲、血管壁渗透性增高、微血管内血栓形成及血管闭塞。病理变化心肌微血管病的病理改变病变组正常对照组•管径狭窄•管壁增厚•周围组织结构紊乱Circulation,2009,120收缩功能障碍局部室壁运动节段灌注减少舒张功能障碍心肌轻微梗死/纤维化心肌代谢异常/ST段异常心内膜下灌注减少内皮和微血管功能障碍短期长期心肌需氧/消耗矛盾时间长短反复/进行性心肌缺血的特点JAmCollCardiol.2009Oct20;54(17)心肌微血管病变的自然病程与心肌微血管病变相关的临床疾病冠脉慢血流综合症1.JournalofCardiovascularMagneticResonance2011,13(Suppl1):P147.2.EuropeanHeartJournal,doi:10.1093/eurheartj/ehl002.3.JThrombHaemost2004;2:1903–07..4.ClinResCardiol(2010)99:475–481.冠脉慢血流综合征心肌微血管病分类有常见冠心病危险因素而无梗阻性冠心病和心肌病的患者。通过减少危险因素程度的治疗可能可以改善微血管功能。本身就有原发性或继发性心脏病的患者，他们的心肌间质内冠状小动脉正发生重构。药物治疗是否可以改善大部分的微血管功能目前尚不清楚。有梗阻性冠心病的患者。包括冠脉结构正常但合并有心绞痛和冠脉造影显示可能是由于微血管病变导致大量血小板聚集形成梗阻的患者。I类Camici和Crea将心肌微血管病患者分为如下四类“医源性冠状微血管功能障碍”，包括冠脉血运重建后形成远端栓塞患者。II类III类IV类NEnglJMed.2007Feb22;356(8)心肌微血管病的检查手段目前的医疗技术条件下，还无法对活体心肌微血管情况进行直接观察，只能通过对心肌血流量、冠状动脉血流储备和冠状动脉循环血量等指标的测定来反映微血管功能。观察患者冠脉内血流储备、心肌血流情况，应激状态时的患者是否出现心绞痛、呼吸困难。正电子发光影像（SPECT/PET）心脏核磁共振成像MR冠脉内多普勒超声腺苷/乙酰胆碱激发试验基线乙酰胆碱硝酸甘油红色箭头所示为试验时出现ST段弓背上抬正常冠脉刺激试验时冠脉静息灌注时冠脉Heart,2010,96乙酰胆碱激发试验诊断要点有心绞痛症状、心电图及运动实验阳性而冠脉造影阴性。检查发现冠脉血流减少或微循环障碍、排除其他原因（如冠脉痉挛、肥厚型心肌病等）引起微血管循环障碍的疾病。心肌活检或尸检发现微血管病变证据。心肌微血管病的治疗2006年ESC和2007年中国稳定性心绞痛治疗指南;Heart2012,98.控制危险因素•控制血压、血糖、血脂•控制体重、戒烟以及改善生活方式抗凝治疗控制心绞痛•有证据显示阿司匹林抗血小板为I级适应症•钙离子拮抗剂•β受体阻滞剂单独或联用（LevelB）•硝酸酯类药物•ACEI/ARB（合并高血压时推荐使用ACEI）。•他汀类（合并高脂血症时使用他汀）。原则：尽可能改善微血管内血流KATPchannelopeningATP敏感的钾离子通道开放作用-扩张微小冠脉，增加缺血区氧供-模拟缺血预适应，保护心肌尼可地尔Nitrates-likeeffects类硝酸酯作用-扩张大冠脉和容量血管-降低前负荷尼可地尔:具有独特双重机制的K通道开放剂如何诊断心肌微血管病？如何更准确的诊断心肌微血管病？•BNP•hs-CRP•血浆D-二聚体•血小板计数及红细胞形态•现病史•临床症状•危险因素•心电图•运动平板•心肌微血管功能检测冠脉造影诊断设计危险因子累计分数量表对患者进行危险分层心室壁节段运动异常心肌舒缩能力改变冠脉内血流情况改变心肌灌注情况变化年龄、性别、血糖、血脂、血压、心肌酶学、肌酐水平、心电图ST段异常、既往心绞痛病史等情况心功能评价冠脉内血流情况传统冠心病危险因素心肌微血管病面临的诊断问题如何对患者进行危险分层？如何制定最佳治疗方案？抗血小板、抗凝药物联用？肝素低分子肝素氯吡格雷阿司匹林急性冠脉综合征患者获益，但是否适用于心肌微血管病变患者？是否需要抗凝？高凝状态时是否加用？I类证据糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂是否会获益？心肌微血管病的治疗方案药物治疗中危、高危组药物？改善生活方式？低危组如何选择最优化的个体化治疗方案如何选择心肌保护药物？β-受体阻滞剂钙离子受体拮抗剂他汀类药物ACEI/ARB类药物以患者症状改善、长期生存率、不良事件发生率作为评估标准改善心肌需氧/供氧矛盾，防心室重构改善心肌能量代谢类药物心肌微血管病的治疗方案是否需要溶栓治疗？溶栓or不溶栓是否需与风险分层结合评估剂量？如何评估溶栓风险（确立溶栓禁忌症？）使用何种溶栓药物？如何评估溶栓治疗时机最佳时间窗口的确定？心肌微血管病治疗面临的问题以下治疗尚需进一步明确疗效及风险•血浆置换•干细胞移植•心内自动除颤仪心肌微血管病治疗进展与设想小结231诊断：结合症状、体征、实验室检查，排除其他引起心绞痛的情况或心肌活检确诊。疾病特点：心肌微血管病可为原发/继发于其他疾病，是以心肌微血管功能损伤与障碍为特征的疾病。目前治疗原则：消除危险因素，应用抗血小板、钙离子抗剂等药物，以减轻症状，改善预期生命为治疗目标。4展望：需进一步大规模临床治疗样本及实验证据来提供更有效的诊断、治疗依据。总结手术后根据出血风险手术前根据血栓风险12选择抗凝药及用法用量谢谢！