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2009-11-161呼吸科案例分析田艳平患者基本信息•患者：张某•性别：男•年龄：61岁•身高：174cm•体重：65kg•体重：65kg•职业：保险代理2009-11-162主诉发作性喘憋50余年、加重10天发作性喘憋50余年、加重10天现病史患者于50余年前无明显诱因出现发作性喘憋，以患者于50余年前无明显诱因出现发作性喘憋，以呼气性呼吸困难为主，可自行缓解或服药后缓解，未系统诊治。青壮年时期上述症状不再发作。近5年来喘憋发作频繁，闻刺激性气味如花粉、油烟味以及冷空气后可诱发，4年前曾就诊于友谊医院，诊断为“支气管哮喘”，使用茶碱、万托林及舒利迭等药物可缓解症状，10天前患者闻油烟味后喘憋迭等药物可缓解症状，10天前患者闻油烟味后喘憋发作，伴咳嗽、有少量粘性白痰。2009-11-163既往史1.高血压病史20年，最高可达165/80mmHg,口服苯磺酸氨氯地平、酒石酸美托洛尔,但服药不规律2.胃溃疡病史5年(用药具体不详)2.胃溃疡病史5年(用药具体不详)•药物食物过敏史药物食物过敏史无药物食物过敏史•家族史家族史否认家族遗传病史2009-11-164个人史•吸烟史：40年，5支/日•饮酒时：40年，2-3两/日体格检查•T36.8度Bp140/80mmHgP110次/分RR20次/分•P110次/分RR20次/分•神清，口唇无紫绀，球结膜无水肿，颈静脉无怒张，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音低，双肺可闻及广泛响亮的哮鸣音，两肺底闻及少量湿啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。2009-11-165实验室检查•血常规WBC10.29*10E9/LWBC10.29*10E9/LNEU7.15*10E9/LGR%94.3%HGB130g/LPLT238*10E9/L•尿常规、便常规基本正常实验室检查•生化全项ALT15.0IU/LAST13.0IU/LALT15.0IU/LAST13.0IU/LALB36.2g/LBUN8.0mmol/LCREA64.0umol/LTG0.9mmol/LCHO3.78mmol/LHDL1.22mmol/LNa143.0mmol/LK3.9mmol/LNa143.0mmol/LK3.9mmol/LCL104.2mmol/L血沉：5mm/60min2009-11-166血气分析•未吸氧：•吸氧后：•未吸氧：•PH7.31•PCO256mmHg•PO263mmHg吸氧后：•PH7.38•PCO250mmHg•PO2103mmHg•SPO289%.•SPO298%.辅助检查•肺功能检查•肺功能检查FEV1/FVC65%，FEV1改善率38%，FEV1占预计值%33.9%，舒张试验阳性。肺通气功能重度减低，阻塞型，总气道阻力轻度增高。2009-11-167辅助检查•超声心动图：左室、右室轻度扩张；左室舒张功能减退；三尖瓣轻度关闭不全张功能减退；三尖瓣轻度关闭不全•心电图：窦性心律，ST-T改变胸部CT：两侧胸膜增厚•胸部CT：两侧胸膜增厚诊断•支气管哮喘急性发作•慢性阻塞性肺疾病•高血压2级中危•胃溃疡2009-11-168药物治疗•注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静点bid10.20-10.28•注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静点qd10.20-10.26注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静点qd10.20-10.26•沙美特罗替卡松（50μg/500μg）50μg吸入bid10.20-10.28•二羟丙茶碱注射液0.5g静点qd10.20-10.26•茶碱缓释片200mg口服qn10.20-10.28•盐酸氨溴索片30mg口服tid10.20-10.28•苯磺酸氨氯地平5mg口服qd10.20-10.28酒石酸美托洛尔12.5mg口服bid10.20-10.25•酒石酸美托洛尔12.5mg口服bid10.20-10.25•法莫替丁20mg口服bid10.24-10.28•富马酸比索洛尔2.5g口服qd10.26-10.28问题探讨1.抗生素选择1.抗生素选择2.伴有胃溃疡的患者是否可以不用全身用糖皮质激素，如果选择糖皮质激素剂量是否需要调整？如何减量呢？3.β受体阻滞剂对哮喘患者的影响2009-11-169问题探讨•1.抗生素选择注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静点bid10.20-10.283g静点bid10.20-10.28•慢性阻塞性肺疾病伴/或吸烟流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体2009-11-1610•药师提示：患者在使用头孢哌酮钠舒巴坦钠期间及停药后5天内不宜饮酒和饮用含酒精的饮料。防止出现面部潮红、出汗、头痛等双硫仑样反应。可致双硫仑样的药物•头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲•头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林、甲硝唑、替硝唑等,其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。2009-11-1611问题探讨1.抗生素选择1.抗生素选择2.伴有胃溃疡的患者是否可以不用全身用糖皮质激素，如果选择糖皮质激素剂量是否需要调整？如何减量呢？3.β受体阻滞剂对哮喘患者的影响问题探讨2.伴有胃溃疡的患者是否可以不用2.伴有胃溃疡的患者是否可以不用全身用糖皮质激素，如果选择糖皮质激素剂量是否需要调整？如何减量呢？2009-11-1612•注射用甲泼尼龙琥珀酸钠注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静点qd10.20-10.26•沙美特罗替卡松（50μg/500μg）50μg吸入bid10.20-10.28法莫替丁20mg口服bid10.24-10.28问题探讨2.伴有胃溃疡的患者是否可以不用全身用糖皮质激素，如果选择糖皮质激素剂量是否需要调整？如何减量呢？2009-11-1613问题探讨3.β受体阻滞剂对哮喘患者的影响•酒石酸美托洛尔12.5mg口服bid10.20-10.25•富马酸比索洛尔5mg口服qd10.26-10.282009-11-1614问题探讨3.β受体阻滞剂对哮喘患者的影响治疗总结•1.激素的使用要考虑患者胃溃疡的病史，治疗过•1.激素的使用要考虑患者胃溃疡的病史，治疗过程中应严密观察患者的情况。•2.患者选用洛尔类药物降压时应慎重，宜给予小剂量。•3.对哮喘患者进行用药教育。如舒利迭的用法用量以及依从性的用药教育。•如舒利迭的用法用量以及依从性的用药教育。2009-11-1615