电子病历与病历信息标准化

结束放映节章第3章电子病历与病历信息标准化1/80第3章结束放映节章本章学习目标：学时：4了解(占30%):了解电子病历的概念、存储介质、数据特点与分类、主要医学信息分类系统等。掌握(占30%):几种电子病历模板的制作过程、电子病历的安全机制和注意事项。重点掌握(占40%):电子病历系统模型的结构化、病历信息的标准化、电子病历信息的输入方法。本章作业：1、简述如何实现电子病历系统模型的结构化？2、简述如何实现电子病历数据的结构化和标准化？3、在Word中创建一个有提示按钮的电子病历模板。4、在Word中创建一个有自动提示输入窗口的电子病历模板。第3章2/80结束放映节章3.1电子病历概述3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化3.3电子病历的实现及采用的主要技术3.4医生工作站及电子病历模板格式与制作方法3.5电子病历使用中应注意的事项与安全机制3.6介绍几个主要医学信息分类系统本章内容：3/80第3章结束放映节章3.1电子病历概述3.1.1病历与电子病历简介3.1.2电子病历系统及其功能需求3.1.3国内外电子病历研究现状目4/80第3章结束放映节章1.什么是病历病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员实现的。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成病历。病历的书写有严格的规范。3.1.1病历与电子病历简介5/80目第3章第1节3.1.1结束放映节章2.纸质病历存在的问题信息的独占性信息的易损性信息的不确定性信息利用的被动性信息再利用的障碍6/80目第3章第1节3.1.1结束放映节章3.什么是电子病历电子病历（electronicPatientrecord，EPR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（computer-basedpatientrecord，CPR），它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代了手写纸张病历。7/80目第3章第1节3.1.1结束放映节章未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息：（1）文字（如病程记录）；（2）图形（如临床医师的手绘图形与注解）；（3）影像（如CT图象）；（4）数字（如检验结果数据）；（5）音效（如心音、临床医师口述报告)；（6）影片（如手术过程记录）等。8/80目第3章第1节3.1.1结束放映节章4．电子病历的存储介质EPR的存储介质是IC卡，IC卡是一张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC材料做成的卡片，IC卡的EPR可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸质病历的所有信息。患者不仅可以持卡在医院进行挂号、记账、收费，患者还可以持卡异院、异地就诊，不仅使医疗信息共享，提高会诊的正确率，还可以避免转院带来的巨大资金和资源浪费。9/80目第3章第1节3.1.1结束放映节章5.电子病历的特点规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。传输速度快共享性好存储容量大使用方便成本低10/80目第3章第1节3.1.1结束放映节章6.电子病历的作用与意义为医疗宏观管理服务为医院管理服务提高了管理的深度提高了工作效率提高工作质量实现病人信息的异地共享规范了医疗行为为科研、教学服务11/80目第3章第1节3.1.1结束放映节章3.1.2电子病历系统及其功能需求1．电子病历系统电子病历系统应具有电子病历的综合浏览、知识库的存取应用、医嘱及临床资料的输入界面、集成的通信支持和临床决策支持等功能。12/80目第3章第1节3.1.2结束放映节章电子病历系统概貌图13/80目第3章第1节3.1.2结束放映节章2．电子病历系统的功能需求在性能方面必须保证：易使用性（易于输入能快速查询）；可连接性（各种PACS、LIS等各种设备接入）；可靠性（数据加密、信息是真实可信的）；弹性（内容可扩展）；及时性（随时随地快速获得）；安全性（24小时不停机有备援机制）等六项功能特性。14/80目第3章第1节3.1.2结束放映节章3.1.3国内外电子病历研究现状20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EPR的应用工作，美国医药研究所（InstituteofMedicine）先后两次开展了电子病历进展状况研究并分别于1991年和1997年出版了电子病历研究进展报告，对电子病历的概念、意义、进展及存在的困难进行了综述。英国已将EPR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡(PatientCard)记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EPR作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及。1.目前国外电子病历的研究与应用现状15/80目第3章第1节3.1.3结束放映节章2.目前国内电子病历的研究与应用现状经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。国内电子病历多采用Word文档的形式，由医生自行选择习惯的模版，极大地方便了病历的录入，减轻了临床医生书写病历的负担，而且形式外观上也能很好地符合各地卫生行政部门的规范要求。16/80目第3章第1节3.1.3结束放映节章3.2电子病历系统结构化与病历信息标准化3.2.1电子病历的组成元素、形式与分类3.2.2系统模型与数据信息的结构化与标准化17/80目第3章第2节结束放映节章3.2.1电子病历的组成元素、形式与分类基础信息是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、既往病史等方面，以及每次病程记录中患者或家属对自己疾病的感觉及体验。诊疗信息来自医务人员的信息，主要体现在体格检查、病情分析和诊断方面；还有来自实验室化验、检查的信息，主要体现在各种医疗仪器设备对患者进行检测表达出来的结果。1.组成元素18/80第3章第2节3.2.1目结束放映节章2.元素的形式从信息的表现形式分析，可以分为文字型、图表型、影像型。（1）文字型文字型信息是病历的主要组成元素，可以是汉字、英文、数字或各种符号，常见于主诉、病史、病程、检测报告等。（2)图表型是病历中以表格和图形出现的信息，常为坐标系的图表，如体温单中的体温、呼吸、心率曲线图，麻醉记录中的血压、心率曲线图，心电图等。（3）影像型通过放射线、超声波、光学内镜成像技术，形成的黑白灰(灰阶)或彩色图像，例如对心脏病患者，最常见有X线胸片、二维超声心电图、心导管及心血管造影录像等。19/80第3章第2节3.2.1目结束放映节章3.元素的分类根据中华人民共和国卫生部2002年实行的病历书写暂行规定，可将病历中的信息分类。（1)患者的一般信息如姓名、性别、年龄、婚姻、地址等信息，这些信息应出现在病案首页、住院记录及每页病程录楣栏上。（2)症状信息为患者和家属叙述的病痛的信息，包括病痛的自我感觉、变化过程以及治疗后的效果，主要体现在主诉、现病史、既往史以及病程记录中，（3)体征信息为主管或接诊医师、护士等医务人员通过眼、耳、鼻、手等感官，利用望、触、扣、听物理方法，或借助于听诊器、眼底镜等医疗器械观察得到的信息，20/80第3章第2节3.2.1目结束放映节章(4)实验室检查信息为各种医疗仪器设备对患者全身或身体的一部分组织、细胞进行检测表达出来的信息。例如,通过放射线检查得到的x线影像胶片，通过超声波检查得到的声像图，通过多功能生化仪器检测得到血清酶活性数值。（5)诊断信息这是医师根据患者的症状、体征、实验室检查结果，依据临床医学知识和疾病的演变发展规律，通过分析归纳所给出的结论。目前疾病的分类已达2036种。21/80第3章第2节3.2.1目3.元素的分类结束放映节章（6)治疗信息这是医师根据患者诊断和病情所实施的治疗信息，主要包括两大类：医嘱和治疗记录。1)医嘱是经主治医师为患者下达的指令，分为长期医嘱和短期医嘱，其内容除了包括患者一般信息、时间信息、执行人员信息外，主要是具体诊疗内容。2)另一类是治疗记录，它是医生、护士为患者治疗前后所作的记录，通常包括治疗时间、地点、方式、过程、效果、病人反应等信息，例如麻醉记录、手术记录。22/80第3章第2节3.2.1目3.元素的分类结束放映节章（7)疾病转归信息患者在手术后和出院时，应说明治疗结果及疾病转归情况。由于对手术愈合类别已有明确规定(I、II、III级／甲、乙、丙类)，对出院情况也有明确规定(治愈、好转、未愈、死亡、其他)。（8）费用信息费用信息不仅包括单纯的金额，还包括很多其他的信息，例如是否属于社会医疗保险?哪一种保险?（9)医护人员信息病历为医师、护士及各级医务人员所记录，所以医护人员的信息将在每一页记录、每一项报告中出现，并通过签名等形式确认，这不仅是对患者负责，也是承担也是承担法律效应的依据。23/80第3章第2节3.2.1目结束放映节章3.2.2系统模型与数据信息的结构化与标准化（1）系统模型结构化病历是一个人的健康历史。它包含首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存储，也有一般文本文件方式存储。在计算机内部，要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型或模板，这些不同类别与不同形式模板建立的是否合理，是否能有效地应用于医院的各个实际工作环节中是非常重要的，因此构建科学规范的电子病历模型是电子病历系统的基础与关键。1．系统模型的结构化及实现方法24/80第3章第2节3.2.2目结束放映节章（2）实现方法1)设计结构化的专科或专病病历模型由于各科的病历都有固定的格式和内容，所以可以制定相应的病历格式模型，使用时调用即可。例:急性阑尾炎主述,习惯的描述是“转移性右下腹痛三个半小时”，而计算机结构化语言描述为“腹部，右下部位，疼痛，转移性，3小时30分种”。很显然，后者适应了病历的查询、统计和筛选处理.25/80第3章第2节3.2.2目结束放映节章例如，当给一个外科手术病人写病历时，可以调用外科的“手术记录”模板进行记录。26/80第3章第2节3.2.2目结束放映节章2)病历模型应该是活动装配的由于一名患者可能同时存在多种疾病，住院期间要解决多个问题，例如一个神经内科患者，可能合并高血压、糖尿病，所以病历模型应该是活动装配的，医师可以自由组合、动态产生各种需要的电子病历。通常，医院都有一个总体通用的EPR模型，为了适应不同的专业和病种，EPR可以自由地拼装组合病历信息，生成一个新的EPR信息。因此，通用EPR总体模型结构化十分重要，它必须能实现对病人数据结构化表达以及对病人数据的合理解释、分析。27/80第3章第2节3.2.2目结束放映节章2．电子病历信息的特点(1)以时间为序只有以时间为序的患病信息才能确切地反映疾病的发生、发展、转归的过程，并验证或提示诊断与治疗正确与否。以时间为序的特点为繁杂的病历信息表达提供了一个主轴，从而为信息的组织、排序奠定了基础。(2)以信息源为基础为了客观、正确地对患者疾病作出诊断，客观、准确地反馈医疗的效果，病历中的信息必须是真实、可靠的，尽量避免转述、转抄等因素造成的遗漏、变相。(3)以问题为中心一份病历、一次住院、一次就诊，往往是以解决患者一个主要疾病或相关的几个疾病为中心的，即现代病历是以问题为中心的.28/80第3章第2节3.2.2目结束放映节章3．数据的结构化和标准化真正意义的EPR不仅需要将其中的信息转化为结