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《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出§当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”健康档案的基本内容l个人基本信息l主要卫生服务记录两部分组成返回目录医院信息系统五大组成部分·临床诊疗部分·药品管理部分.费用管理部分·综合管理与统计分析部分·外部接口部分重要的学习资料1.关于深化医药卫生体制改革的意见2.健康档案基本架构与数据标准（试行）3.基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南4.《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》5.《电子病历基本规范（征求意见稿）》贺海平返回目录电子病历与病历信息标准化第3章QQ:745815732Email:haipinghe2003@yahoo.com.cn电话:5330499下一页返回目录上一页3.1电子病历概述返回目录1.什么是病历病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录。健康档案与“病历”既有区别、更有联系。“病历”是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对“病历”的信息需求并非“病历”的全部，具有高度的目的性和抽象性3.1.1病历与电子病历简介3.1电子病历概述病历是病情和诊治过程的实际记录真实反映医院的服务质量和医疗质量医学科研与教育的基础资料处理医疗纠纷和诉讼的重要依据病历的书写有严格的规范。必须符合《中华人民共和国行业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护理管理办法》的相关规定，另外还要符合各省市地区的具体规定返回目录2.纸质病历存在的问题(1)信息的独占性只能为所医院、一个专科或个主管医师所独占。无法将相关信息汇总到一起。保存分散，难以查找(2)信息的易损性：破损、霉变、遗失等问题(3)信息的不确定性：包含的信息常因书写医师的个人主观因素而带有其不确定性。间隔一段时间重新阅读和摘抄时，可能对这些信息产生误解和遗漏。内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊(4)信息利用的被动性：信息是被动的、滞后的，不能实现主动提醒、警告或建议(5)信息再利用的障碍信息是一次性的，必须重新阅读、理解并转抄。→病历与电子病历简介3.1电子病历概述返回目录3.什么是电子病历（ElectronicMedicalRecord)电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。→病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子病历的界定：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历。按照《病历书写基本规范（试行）》管理，在医院内部使用，并且能与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康记录。返回目录3.什么是电子病历（ElectronicPatientRecord)电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。电子病历代替纸张病历实现了病历信息的电子交换和电子采集。电子病历资料至少包括:(1)文字(如病程记录);(2)图形(如临床医师的手绘图形与注解);(3)影像(如CT图像);(4)数字(如检验结果数据):(5)音效(如心音、|临床医师口述报告)，(6)影片(如手术过程记录)→病历与电子病历简介3.1电子病历概述电子化病历的名称：EHR电子健康记录(ElectronicHealthRecord)EHCR电子医疗保健记录(ElectronicHealthCareRecord)EPR电子病历(ElectronicPatientRecord)CPR计算机化的病人记录(ComputerizedPatientRecord)EMR电子病历(ElectronicMedicalRecord)EHR电子健康档案(ElectronicHealthRecord)返回目录4.电子病历的存储介质(1)IC卡是张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC材料做成的卡片。IC卡的EMR可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸质病历的所有信息。(2)磁盘(3)光盘(4)磁带→病历与电子病历简介3.1电子病历概述返回目录5.电子病历的存储体系及备份方法存储体系要满足：电子病历的长期保存，存储大量信息数据，随时提取出来便于区域内健康档案信息的采集、存储备份方法要考虑：建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。→病历与电子病历简介3.1电子病历概述返回目录6.电子病历的特点(1)病历书写规范(2)传输速度快(3)共享性好(4)存储容量大并永久保存。(5)使用方便存储、检索和浏览，复制方便准确(6)成本低→病历与电子病历简介3.1电子病历概述返回目录纸质病历与电子化病历的各自优点：→病历与电子病历简介3.1电子病历概述方便携带报告形式自由易读性数据易于浏览无须特殊训练不像计算机那样丢失数据可同时访问多处数据易读性多种查询方式支持结构化数据输入决策支持支持其他数据分析支持电子数据交换和共享返回目录7.电子病历的作用与意义电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。→病历与电子病历简介3.1电子病历概述返回目录7.电子病历的作用与意义就区域卫生信息来说:•医生可以调阅到当前患者的历次诊疗信息，及当前患者相关家属的健康信息，能够查询个人健康档案与患者在其他医院的就诊资料。•医生在为患者诊治时可以获得治疗安全警示、药物过敏警示、重复检验/检查提示，有效减少医疗事故发生、降低重复检查费用。•在进行远程会诊时，所有专家都可以调阅到当前患者的检查报告、医学影像。全市范围内病人检验单,检查报告的共享和互认。•医院希望减少信息重复录入的工作量，可从电子病历中自动获取并提交疾病控制、妇幼保健、精神卫生等公共卫生业务单位或部门需要的数据和信息。•医院的电子病历是健康档案的重要信息来源→病历与电子病历简介3.1电子病历概述返回目录7.电子病历的作用与意义就医院本身来说:(1)为医疗宏观管理服务为国家、地方卫生行政主管部门提供丰富的原始数据信息资源。辅助管理决策、宏观调控、指导工作和制定政策的依据。(2)为医院管理服务医院达到环节控制的目的。(3)提高了管理的深度(4)提高工作效率(5)提高工作质量(6)实现病人信息的异地共享(7)规范医疗行为(8)为科研、教学服务→病历与电子病历简介3.1电子病历概述返回目录3.1.2电子病历系统及其功能需求1.电子病历系统电子病历系统应具备医嘱及临床资料的输入界面、电子病历的综合浏览、知识库的存取应用、集成的通信支持和临床决策支持等功能。电子病历系统应包括：满足医疗服务与管理需求，并提供与其他相关信息系统间通信连接的系统。形成一个支持医院医疗活动所有功能的信息系统。还应包括在医院信息系统和卫生经济信息管理系统、远程医疗会诊系统、知识库系统和社区公共医疗信息系统中。因此，实现电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化的系统工程。3.1电子病历概述返回目录电子病历系统电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现,是“医院信息系统”的有机组成部分。3.1电子病历概述返回目录→3.1.2电子病历系统及其功能需求3.1电子病历概述返回目录2.电子病历系统的功能需求→3.1.2电子病历系统及其功能需求3.1电子病历概述在功能方面:病历资料的获得、存储、处理、浏览、通信、安全等功能，还应提供解决临床问题的指导，以及辅助前述各项基本功能的智能化功能部分等。在性能方面:(1)易使用性(易于输入能快速查询)(2)可连接性(各种PACS、LIS等各种设备接入)(3)可靠性(数据加密、信息是真实可信的)(4)弹性(内容可扩展)(5)及时性(随时随地快速获得)(6)安全性(24小时不停机有备援机制)返回目录3.建设我国电子病历体系应采取的策略和方法→3.1.2电子病历系统及其功能需求3.1电子病历概述涉及医疗、管理、计算机、法律等多个专业，要总结近20年来医院信息系统建设的经验.避免出现低水平重复、医疗管理与计算机脱节等问题。在管理上：采取政府立项、及早建立统一的标准和规范等策略，指导电子病历研究和产品化沿着正确的轨道发展。在具体实施上：充分发挥专业学术团体的作用，组织研究、沟通信息、推广技术和推动应用。在技术上：充分采用现有的信息技术、设备和软件资源，结合目前已经应用的医院信息系统的管理经验，研究适合我国特点的、实用的技术。主要包括:研究适合电子病历的多项内容、媒体的数据结构:恰当可靠的安全机制:高效经济的存储方案;实用方便的数据输入和阅读手段:标准规范的数据交换方法。返回目录3.1.3国内外电子病历研究现状3.1电子病历概述1.目前国外电子病历的研究与应用现状国外电子病历的研究方向主要有以下几个方面：（1）病人信息集成和展示手段，将来源于各个医疗环节的病人信息进行汇总整合，以相关的方式提供给医生；（2）病人信息的结构化、标准化表示。如HL7的应用研究，以及将各类信息以结构化、半结构化进行归类，使电子病历的录入、分类、调用和归档更加高效。（3）WEB技术和XML技术在电子病历中的应用。WEB技术为电子病历提供开放、简便的界面集成技术，而XML则是病历信息的表达和交换的描述方法返回目录4代美国医院IT系统3.1电子病历概述•财务系统(1970年代)•有限的临床系统(1970年代晚期和1980年代)•高级的临床系统(1990年代)•电子病历(2000年代)返回目录2.目前国内电子病历的研究与应用现状→3.1.3国内外电子病历研究现状3.1电子病历概述国内在病人信息的采集、加工、存储、安全方面做了大量的工作。在应用层面看，电子病历多用于专科病人信息集成，为医生提供个性化的服务。目前，有一些电子病历软件使用WORD采集病人信息，具有强大的编辑功能，使用方便，但存在着随意复制病历、随意修改记录、缺乏质量监控、信息不能有效整合利用，以及打印功能不能满足临床需要等问题。部分病历内容的XML描述结构。电子病历的研究尚在起步阶段，在技术上不成熟，缺乏行业规范标准，各个医疗信息系统的格式不尽相同，表现形式上局限于文字的处理，还没有真正体现出计算机化管理的优势，不利于信息的管理、传递与共享。此外，国家在政策、法律上尚未对电子病历有明确的要求和规范。这些因素制约着国内电子病历的发展。电子病历目前应用现状网上典型资料:东莞市60多家医院里仅有10%—20%的医院使用了电子病历系统，而且都还是维持在初级阶段。即只能实现‘病历电子化’，也就是仅仅用磁卡代替了病历本，不具备医院之间信息共享功能，电子病历系统使用率偏低的现状，主要是因为根据目前的法规，电子病历的法律效力尚未得到确认，而且电子病历的监管系统也没有完善。一旦遇上医疗纠纷，患者会认为电子病历容易被院方篡改，从而质疑它的真实性，而且法官也未必对其认可返回目录CHIMAsurveyof200hospitalsCHIMA对200多家医院的调查→3.1.3国内外电子病历研究现状3.1电子病历概述住院医生工作站physicianworkstationfor