酸碱平衡----文东生

血气分析:是指对血液中的气体进行分析，主要是对血液中的O2和CO2进行分析,是当今临床上不可缺少的一项检查前言一、酸碱平衡的正常调节1、血液缓冲作用缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成缓冲酸缓冲碱H2CO3↔H2PO4-↔HPr↔HHb↔HHbO2↔HCO3-+H+HPO42-+H+Pr-+H+Hb-+H+HbO2-+H+五种中最重要的是H2CO3/HCO3-①占53%②可调节性(开放性):HCO3-/H2CO3≈20/1，pH7.40但对挥发酸不能缓冲2.肺的调节H2CO3↑CO2透过血→中枢H+↑→刺激呼PaCO2↑脑屏障吸中枢呼吸中枢⊕↑CO2刺激外周化学感受器主A体呼吸颈A体深快(PaO2↓,pH↓亦可刺激)PaCO2↓H2CO2↓3.肾的调节：排酸保碱1)泌H+，回收HCO3¯：（H+↑激活碳酸酐酶）2)泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3¯：3）泌H+可滴定酸排出，回收HCO3ˉ：HPO42-→H2PO4ˉ：反射性4.组织细胞对酸碱平衡的调节作用(Roleofcell)离子交换：H+K+和Cl-HCO3-的交换K+H+↑K+↑pH↓高钾血症酸中毒返回二、理论公式：Henderson-Hasselbalch方程式Henderson:H2CO3CAH++HCO3-质量作用定律40nMol/LHasselbalck:323]][[COHHCOHka332HCOCOHkaH简化323COHHCOpH•非常重要：（一）定酸、碱中毒（二）定呼吸性、代谢性（三）定代偿性、失代偿性（四）定单纯性、混合性（五）血气指标的基础1、总的指标pH、2、呼吸性指标PaCO23、代谢性指标SB、AB、BB、BE……4、与电解质有关指标AG三、常用指标及意义（一）pH值定义：H+浓度的负对数正常值与意义（极限）6.8←…←7.35-7.45→…→7.8（极限）酸中毒7.40碱中毒正常pH值在正常范围正常人代偿性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱（二）PaCO2（动脉血CO2分压）定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力正常值与意义：通气过度（4.39-6.25Kpa）通气障碍CO2排出↑33-46mmHgCO2潴留呼碱40mmHg呼酸（或代酸代偿）(5.32KPa)（或代碱代偿）（三）代谢性指标：SB、AB、BB、BES.B.：标准碳酸氢盐：（standardbicarbonate）全血在标准条件下（37-38℃，Hb100%氧合，PaCO240mmHg）所测得血浆中HCO3－含量A.B.：实际碳酸氢盐（actualbicarbonate）指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆HCO3－含量正常值和意义22-27mmol/L代酸24mmol/L代碱正常正常AB=SBAB↑ABSB呼酸（或代碱代偿）AB↓ABSB呼碱（或代酸代偿）正常值：12±2mEq/L意义：AG↓：意义不大AG↑（1）区分代酸类型：AG正常型、AG↑型（2）帮助诊断:AG16→AG↑代酸病例某某，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查有水肿，BP170/110mmHg。化验检查：pH7.32，HCO3-9mmol/LPaCO220mmHg，Na+127mmol/LK+6.3mmol/L，Cl-108mmol/L四、单纯型酸碱平衡紊乱4种(一)代谢性酸中毒：HCO3-↓↓PaCO2↓1.概念;由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多引起酸中毒。2.原因、发病：酸多碱少（1）AG↑型：①固定酸生成↑乳酸酸中毒：酮症酸中毒：酸多②固定酸排出↓：③固定酸摄入↑：pH↓∝（2）AG正常型:①消化道丢失HCO3-↑：腹泻肠瘘②肾丢失HCO3-↑：碱少③含氯成酸性药物摄入↑：NH4Cl消耗HCO3-3、机体的代偿调节：主要靠肺HCO3-/H2CO3的比值向20:1靠近。血气特点：AB、SB、BB均↓ABSB，BE负值↑PaCO2代偿性↓失代偿时pH↓代谢性酸中毒的代偿4.对机体影响（1）心血管S：①心肌收缩力↓：H+与Ca2+竞争肌钙蛋白位点H+↑H+影响Ca2+内流(∵K+↑)H+影响心肌C肌浆网释放Ca2+②心律失常（∵K+↑）③血管平滑肌对儿茶酚胺反应性↓，血管扩张→Bp↓(2)CNS：表现（－）:嗜睡、昏迷；严重时，呼吸中枢、血管中枢麻痹→死亡机制：①γ-氨基丁酸↑；②H+↑，脑C氧化磷酸化（－）ATP↓(3)呼吸系统：加深加快5.防治原则：去掉病因:治疗的首位,对轻的只要去掉病因常可自行纠正合理补碱：每负1个BE,补0.3mmol/Kg;分次补5%NaHCO3ml数=|-BE|×0.5×Kg∵5%NaHCO31ml=0.6mmol1.概念.体内H+丢失或HCO3-增多所引起的碱中毒。HCO3-↑↑PaCO2↑2、原因、发病：酸少碱多（1）H+丢失↑失H+→肠道HCO3-未中和入血①经胃丢失:失Cl-→肾Cl--HCO3-交换↓(血浆HCO3-↑)失水→有效循环血量↓→ADS↑失K+→细胞内K+外移，细胞外H+内移（二）代谢性碱中毒pH↑∝②经肾丢失：（2）H+向细胞内转移低钾血症细胞血液肾小管上皮细胞尿液K+H+K+↓K+Na+尿中H+↑H+H+HCO3ˉ①H+↓；②NaHCO3↑反常性酸性尿低钾性碱中毒（3）碱性物质摄入或输入↑NaHCO3输入库存血：柠檬酸盐代谢HCO3ˉ3、机体代偿调节:主要靠肺的调节：向20:1靠近。H+↓→呼吸中枢（—）→通气↓→代偿性PaCO2↑血气特点：HCO3↑、AB、SB、BB均↑、ABSB、BE正值↑、失代偿时pH↑4、对机体的影响(临床表现)（1）CNS：兴奋性↑：烦躁不安、精神错乱；机制：γ-氨基丁酸↓（2）Hb氧离曲线左移,导致组织细胞缺氧。（3）血浆游离Ca2+↓：N-肌肉兴奋性↑→手足抽搐OHˉCa2++血浆蛋白结合钙H+（4）低钾血症5.治则：去掉病因盐水反应性碱中毒：NaCl（生理盐水）KCl；CaCl2机制:(1）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒（2）补充CL-，使过多的HCO3-从尿排出（3）远曲小管中CL-↑，集合管排HCO3-↑盐水抵抗性碱中毒：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺ADS拮抗剂：螺内脂必要时可补充盐酸精氨酸:既可补充Cl-，又可中和过多的HCO3-。（三）呼吸性酸中毒1.概念指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出CO2或者吸入CO2过多以致PaCO2增高引起的酸中毒。2、原因:(1)CO2排出↓：(2)CO2吸入↑3、机体代偿:主要靠肾：泌H+、泌NH3↑。回收HCO3-↑。向20:1靠近急性：靠细胞与细胞内缓冲,但常失代偿血气特点(慢性型)：PaCO2↑↑，AB.SB.BB代偿性↑，ABSBBE正值↑，失代偿时pH↓23PaCOHCOpH4、对机体影响：同代酸，更严重：①CO2直接扩张血管②CNS：“CO2麻醉”、肺性脑病5、防治原则：去掉病因主要改善通气，一般不需要补碱，∵BE正值↑通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。（四）呼吸性碱中毒1.概念血浆中H2CO3原发性↓而导致pH↑所致的碱中毒HCO3¯↓H2CO3↓↓2.原因、发病：通气过度，CO2排出↑（1）低氧血症（2）呼吸中枢⊕↑：（3）肺疾患：如间质性肺炎，机制：①低氧血症；②牵张感受器⊕↑（4）人工呼吸机使用不当pH↑∝3、代偿调节：主要靠肾调节：向20:1靠近。急性型：靠细胞与细胞内缓冲,但多失代偿慢性型：泌H+↓，回收HCO3-↓血气特点：PaCO2↓↓，AB、SB、BB均继发性↓，ABSBBE负值↑，失代偿pH↑4、对机体影响：同代碱;且PaCO2↓→脑血管收缩→脑血流↓→CNS症状更严重5、防治原则：去掉病因；镇静剂吸入5%CO2的混合气体或5%CO2的氧气或用纸袋罩住口鼻五、混合型酸碱平衡紊乱（一）概念：指同一患者同时有二种或三种单纯酸碱平衡紊乱类型的状况，均为失代偿性（二）常见类型判断各型混合性酸碱紊乱的特点类型原因举例原发性变化PH诊断HCO3-PaCO2双重呼酸+代酸肺心病+缺O2↓↑↓↓代偿性预测公式呼碱+代碱高热+呕吐↑↓↑↑呼酸+代碱肺心病+滥↑↑不定酸碱图用HCO3ˉ呼碱+代酸糖尿病+高热↓↓不定代酸+代碱糖尿病+呕吐不定不定不定△AG△HCO3-三重呼酸+代酸+代碱不定↑不定三步骤呼碱+代酸+代碱不定↓不定肺心病+缺O2+呕吐肾衰+高热+呕吐代碱合并高AG代酸例某尿毒症患者剧烈呕吐pH7.42,PaCO244mmHg,HCO3-22mmol/L,Na+140mmol/Lk+3.5mmol/LCl-100mmol/LAG=140-(22+100)=18mmol/L→代酸∆AG=18-12=6mmol/L,∆HCO3-=24-22=2mmol/L∆AG﹥∆HCO3-→代碱故该病例为AG型代酸＋代碱若不看AG,∆AG﹥∆HCO3-很可能判断为无酸碱失衡三重型酸碱紊乱诊断步骤：①根据原发病因诊断呼酸或呼碱②根据AG定AG↑代酸③根据潜在HCO3-预计HCO3-定代碱潜在HCO3-=实测值+△AG（未被固定酸中和前实际HCO3-值）预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算肺心病：Na+140mmol/LK+4.5mmol/LCl-75mmol/LPaCO278mmHgHCO3-36mmol/LpH7.45①肺心病PaCO278mmHg→呼酸②AG=29→AG↑代酸③潜在HCO3-预计HCO3-→合并代碱△AG+实测HCO3-24+0.35△PaCO2±317+36=5324+13.3±3=34.3~40.3肺心病+人工通气：Na+140mmol/L，K+3.2mmol/L，Cl-98mmol/LPaCO228mmHg，HCO3-20mmol/L，pH7.67①人工通气，PaCO228mmHg→呼碱②AG=22→AG↑代酸③潜在HCO3-预计HCO3-→代碱△AG+实测HCO3-预计HCO3-24-0.5△PaCO2±2.510+20=3024-6±2.5=15.5~20.5若忽视AG和潜在HCO3-，误诊为单纯呼碱六、临床应用判断酸碱平衡紊乱的简易方法：五看法——如何分析酸碱紊乱病例（一）一看pH定酸碱pH↑碱中毒；pH↓酸中毒；pH正常：三种（二）二看原发因素定代、呼根据病史、或找出直接引起pH变化因素，确定原发性因素原发性HCO3-↑或↓为代谢性；原发性PaCO2↑或↓为呼吸性若确定有困难，可看HCO3-、PaCO2变化率：变化大的为原发因素（三）三看继发性变化定单、混注意方向、幅度相反：混合性方向幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性相同:幅度不在一定范围超过：混合性不足**不足急性：单纯性（代偿时间不足）慢性：混合性（有充分时间代偿）注意：AG↑代酸+代碱∆AG∆HCO3-,潜在HCO3-(四)四看AG,潜在HCO3-定二、三重定二重：AG16,代酸；如肺心病+腹泻：pH7.28,PaCO286.6HCO3-26.6Na+137Cl-85AG=25.4呼酸合并代酸定三重：①原发性变化，定呼酸或呼碱②AG↑，定AG↑型代酸，③潜在HCO3-预测HCO3-定代碱（五）五看症状、体征和实验室检查,验证诊断准确性酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力↓、腱反射↓、ＢＰ偏低，血清k+↑…碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清k+↓、血清Cl-↓…