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人员病人环境方法督促不力管理者认知同行间过度信任配置不合理不按操作规程人力不足过度自信责任心欠缺意识不强病人对反复核对不理解生理、疾病因素病人不配合流程规程不够细化培训方法不合理瓶贴字迹不清内容针对性欠缺无调换补液流程病室内噪音陪客多宣教不到位床头卡不利核对手写、字迹小放置不合理手工抄写时间选择不合理用药后反应宣教不及时不合理使用治疗用具