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被评估对象姓名：精准扶贫工作成效考核第三方评估问卷----贫困户填写镇村时间：2017年月日您好！我们是图们市精准扶贫工作成效第三方评估任务的调研人员。我们受图们市扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。作为国家公民，民有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息，我们对您的个人信息保密，希望您能理解和配合，谢谢！第一部分：农户家庭基本信息A1.您的学历：①小学以下学历；②初中；③高中；④职校、中专；⑤大本（大专）及以上A2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人；16岁一下未成年人人；具有劳动能力人；其中常年在家务农人。常年在外打工人，家庭常住人口人。A3.您家建档立卡时间是年A4.您家主要致贫原因是（请根据建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资⑩其他A5.您家成员中是否有国家工作人员①是；②否A6.您家成员中是否有现任村干部①是；②否A7.您家是否有拖拉机、铲车等大型农机具（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年。是否有货车、面包车或轿车（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是年。A8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房①是；②否。若有，购买时间是年。A9.您家是否长期雇佣他人从事生产经营活动①是；②否。A10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）①是；②否。A11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户①是；②否。A12.您家是否已能做到不愁吃①是；②否。若否，请具体说明A13.您家是否已能做到不愁穿①是；②否。若否，请具体说明A14.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦无，原因；⑧其他。您家房子是哪年修建的年您家住房是否属于危房①是；②否。若是，请具体说明A15.您家拥有处宅基地，总面积平方米，宅基地主要用途是（可多选）①居住；②养殖；③出租；④开办家庭工厂；⑤其他A16.您家是否有下列人员（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型：是否能基本负担得起基本医疗费用①是；②否。若否，是否享有大病救助机制①是；②否。【注】慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗塞/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森综合症、慢性支气管炎阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、体统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。A17.您家是否有下列人员(可多选)①初中以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学学生；④无。若选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育①是；②否。若否，请具体说明若选③，辍学原因是什么①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他A18.您家成员享受的社会保障有哪些（可多选）①新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他⑦无年您的家庭经营性收入元（扣除生产成本），工资性收入元，财产性收入元，转移性收入元，合计，家庭纯收入元（请结合附表填写）。主要收入来源(可多选，按重要性先手顺序填写)①植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他2017年您家人均纯收入（家庭纯收入/户籍人口）元，是否高于当地2017年贫困户划定标准①是；②否。A20.据您了解，您村是否存在符合贫困户标准，但未被划入贫困户的家庭①是；②否。如是，请列出这样家庭的户主姓名经核查，上述符合贫困户标准，但未被划入贫困户的户主姓名A21.您家是否属于易地扶贫搬迁户①是；②否。若是（1）您家的入住时间是年（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否提高①是；②否。（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为（可多选，按重要顺序填写）①是；②否。③政府提供的保障性资金；④其他（4）易地扶贫搬迁造成的负债①1万以下；②1万-3万；③3万-5万；④5万以上（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题①是；②否。（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题①是；②否。（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题①是；②否。（8）您对现在的易地扶贫搬迁是否满意①是；②否。若否，原因是A22.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：调研员1（问卷调研员）判断：①识别精准②识别不精准理由：问卷调研员签字：；联系电话：调研员2（信息采集员）判断：①识别精准②识别不精准理由：信息采集员签字：；联系电话：第二部分：农户对扶贫工作的认知调查B1.您家是否获得了帮扶措施①是；②否。若是，获得了哪些帮扶措施（可多选）。①危房改造；②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动技能培训；⑦易地扶贫搬迁；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；⑨发展特色产业（请注明:）；⑩其他B2.您对现有帮扶方式是否满意。①满意；②不满意（理由是）B3.您村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作①是；②否。您村的驻村工作队是否住在村里①是；②否；③不知道。是否知道驻村第一书记姓名①是；②否。若是，请说出其姓名您对驻村工作队及第一书记工作到位情况是否满意①满意；②不满意；不满意的理由是B4.您家的帮扶负责人是否来调查、了解您家基本信息或落实帮扶工作①是；②否；2017年您家的帮扶责任人来您家的次数是①3次及以下；②4-6次；③7-9次；④10次以上您对帮扶责任人的工作到位情况是否满意①满意；②不满意（理由是）B5.在政府的帮助下，您认为您家近一年来哪些方面有改善(可多选)①收入增加；②住房条件改善；③医疗费用降低；④子女读书条件改善；⑤其他；⑥无改善。B6.您认为您村近一年来哪些设施有改善（可多选）①乡村道路；②饮用水；③文体设施；④幼儿园及小学；⑤卫生医疗设施；⑥公共厕所⑦垃圾整治；⑧通宽带；⑨无改善。B7.您对帮扶工作成效是否满意。①满意；②不满意（理由是）B8.就您家而而言，您希望获得哪些方面的帮助（多选，按重要行排序）；原因是①资金支持；②劳动技能培训；③危房改造；④医疗救助；⑤子女教育；⑥其他第三部分：行业扶贫方面C1：您家的自来水是否够用①是；②否。若不够用，请问如何补充水量①打井；2去别处挑水；如果挑水，请问来回用多长时间①小于10分钟；②大于10分钟。自来水水质怎么样①好；②不好。若不好，请问是一直不好，还是下雨天不好①一直不好；②下雨天不好。C2：您家里是否通电视①是；②否。如果是，信号来源是有线电视还是卫星接收器。如果否，请问不通的原因①本人不愿意看；②线路没有接到家中；③无法承受费用；④没钱买电视；⑤其他原因。C3：生活用电能否保障：①能；②否。C4—c6根据情况填写C4：非低保户未享受低保的原因：C5：未参加新农合的原因：C6：未参加养老保险的原因：C7：未参加一张网的原因：收入项目访谈调查记录（请调查员根据提示项目详细记录）附表2017年农户家庭收入与支出情况调查家庭经营性收入（C1=D1-D2）_______元【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输等收入情况等信息】【注：在计算农业生产纯收入时，需减去作物中的各种农业经营支出，包括购买种子、化肥、农药、灌溉、租用农机、雇工等】品种播种面积（亩）总产量（斤）市场价格（元/斤）总收入（元）家庭经营总收入（D1）:_______元种植业1.2.3.养殖业品种出栏数量（头/只）市场价格（元/斤）总收入（元）1.2.3.其他家庭经营总支出：(D2):_____元种植业种植（元）化肥农药（元）雇工（元）机械灌溉（元）其他支出（元）（承包土地等）总支出（元）养殖业子畜（禽）饲料（元）雇工（元）饲养设施建设（元）其他支出（元）总支出（元）其他工资性收入（C2=C1+C2）_______元【请再此记录收入信息：务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息】【注：若为外地务工，则需扣房租、日常生活支出等相关花费】务工地点务工人员单位时间务工收入（D1；元/天）务工时间（D2;天）务工纯收入（C1=D1*D2；元/年）本地务工纯收入（E1）12外地务工纯收入（E2）12财产性收入（C3）_______元【在此记录土地流转信息、股息、房租租金、利息等收入信息】项目土地流转入股分红其他总收入（元）转移性总入(C4)_______元【请在出记录亲友赠送收入、离退休金、赡养金、抚恤金、慰问金、低保补助、救灾扶贫和各种补贴收入（如耕地保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴）等】项目补贴收入低保补助离退休金亲友赠送赡养费其他总收入（元）家庭纯收入C0元家庭纯收入C0=C1+C2+C3+C4日常支出（C5=F1+F2+F3+F4）_______元【请在此记录购买日常用品等支出：家庭患病人数、患病情况、每年医药花费、因病借款等情况；家庭供养不同类型学生的人数、每年学费、每年生活费以及其他支出等情况】日常生活总支出（F1）医疗疾病总支出（F2）教育费用那个支出（F3）其他支出（F4）