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医院评审PDCA案例准备内容提要PDCA循环理论的简介二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则常用质量管理方法及工具PDCA运用实例PDCA来源•美国质量管理专家戴明博士首先提出，所以又称为“戴明环”。|它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。戴明和他对品质管理所做的贡献威廉.爱德华.戴明，1900年10月14日出生于美国依阿华州的苏市.1921年，他从怀俄明州立大学毕业，并取得电气工程学士学位.1925年,他从科罗拉多大学获得硕士学位,1928年,又获得耶鲁大学的博士学位.这两个学位都是关于数学和数学物理学的。1950年，日本科工联合会设立了戴明奖，并且每年都在日本颁发，以奖励那些为统计理论做出突出贡献的人.背景知识PDCA的含义•PDCA的含义如下：•P（PLAN）--计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划；•D（DO)--执行，实施计划；•C（CHECK)--检查，检查计划实施的结果与目标是否一致；•A（ACTION)—反馈，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。2020/5/186戴明博士最早提出了PDCA循环的概念；PDCA循环能适用于任何一项活动；PDCA循环是一种合乎逻辑的工作程序；DoPlan戴明环（PDCA）CheckAction戴明环PDCA含义PLAN–计划§方针、目标的确定和活动计划的制订；§凡事均有计划而为之，谋定而后动，则在战略上已处于先赢；§计划前的调研:可行性、可操作性、利润回报等；§计划的周密程度决定成果。DO–执行§具体运作，实施计划的内容；§按计划做事，心中有数；§分工合作，共同达成目标。ACTION–行动或处置§总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定；§失败的教训也要总结，以免重现。§没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。CHECK–检查§依据目标规划每个环节的指标要求；§按要求检查，检讨行动得失；§对于不足，提出改善的规划或建议。PDCA循环的基本特点PDCA循环的基本特点PCAD11PDCA的内涵及实质2、PDCA的特征是追求改变、追求完善、追求卓越1、PDCA是一种不断进步、持续改进的管理科学3、PDCA是针对质量过程，以期达到量化和精细化管理5、PDCA要求建立具体目标，并确定完成的期限及时效4、PDCA要求数字化，根本原因分析，有评估、追踪和考核12PDCA蕴含的最重要、最本质的内涵------80%的不足归诸于20%的原因，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案PDCA要做的就是----找到原因、找到最佳改进方案并验证其效果13医院开展PDCA的意义PDCA适用于全院、全员不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于医院各处、科室、个人等各项工作的持续改进；通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进。PDCA循环的基本特点PDCA四个阶段直方图、控制图、因果图、排列图、关系图、分层法、统计分析表七种工具◆分析现状，发现问题；◆执行，按措施计划的要求去做；◆分析质量问题中各种影响因素；◆检查，执行结果与目标进行对比；◆分析影响质量问题的主要原因；◆标准化，总结经验，制定标准；◆针对主要原因，采取解决的措施；◆把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。八个步骤WHYWHATWHEREWHOWHENHOWH1W5PDCA循环的基本特点◆检查，执行结果与目标进行对比；◆标准化，总结经验，制定标准；◆把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。◆分析现状，发现问题；◆分析影响质量问题的主要原因；◆分析质量问题中各种影响因素；◆针对主要原因，采取解决的措施；八个步骤◆执行，按措施计划的要求去做；5W1H工作方法任务是什么？目标是什么？要求什么时间完成？各阶段的时间要求由谁主要负责？参与者有谁？为什么要做这项工作？工作的地点在哪？任务怎么执行？需要采取哪些措施？WHENwhyWHOWHEREHOWWHAT5W1H工作方法是什么5W1H定律流程原理工具5/18/2020二二级综合医院评审标准（2012版）实施细则框架与特点5/18/202012第三章患者安全34第一章坚持医院公益性第二章医院服务第四章医疗质量安全管理与持续改进5第五章护理管理与质量持续改进6第六章医院管理7第七章监测统计指标主要内容共7章69节357条标准与监测指标•第1至第6章63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审•第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333新一轮等级医院评审工作的特点•指导医院加强日常管理与质量持续改进•注重内涵管理和过程管理•运用PDCA管理工具5/18/2020评审方式的转变原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（P即PLAN，D即DO，C即CHECK，A即ACTION）的原理，为每条标准执行力分为“A档，优秀”、“B档，良好”、“C档，合格”、“D档，不合格”“E档，不适用”五档，保持了标准条款之间的公平性。•评审结果采用“五档表达方式”D不合格E不适用B良好PDCA循环等级评审遵循的原理A优秀C合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设立的项目达标率≥90%完全达到有持续改进且成效良好做到PDCA达标率≥80%一般水平以上有监管有结果做到PDC达标率≥60%一般水平有机制且能有效执行仅做到PD达标率≤60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A优秀B良好C合格D不合格标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%三、常用质量管理方法及工具质量管理方法之-------PDCA-CQI•质量持续改进（CONTINUOUSQUALITYIMPROVEMENT，CQI）•CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项，•利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新F-发现问题O-成立改进小组C-明确现行流程和规范U-出现问题的根本原因分析S-选择可改进的流程“F”阶段发现问题FINDAPROCESSTOIMPROVE•选择有待改进的问题•高风险、高频率、易出问题•确定CQI是解决该问题的最佳途径•定义问题的范畴•领导层指定的重要领域XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用•内/外部顾客的抱怨“CT预约排队时间太长了！”•不良事件或近似错误严重不良事件•监控指标的不良趋势某病区某年满意度调查的趋势图899091929394959697989912345678满意度“O”阶段成立CQI小组ORGANIZEATEAMTHATKNOWSTHEPROCESS•确定CQI小组组长•从医院的不同层面恰当地选择小组成员•必要时确定一位协调员指导小组工作•CQI小组成员达成一致的改进目标6~10人•CQI小组是临时性组织改进任务组织会议与委员会保持沟通成果报告组长原因分析采取措施参与改进成员“C”阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息CLARIFYTHECURRENTKNOWLEDGEOFTHEPROCESS•画出流程图•识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息•找出关键质量特性（KQC,KEYQUALITYCHARACTERISTICS）•建立流程监控指标并收集数据“U”阶段问题的根本原因分析UNDERSTANDTHECAUSESOFPROCESSVARIATION•使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据•深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距“S”阶段选择流程改进的方案SELECTTHEPROCESSIMPROVEMENT•运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案•分析后确定最佳改进方案•对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少•与医院宗旨相一致•一些措施可能需要获得批准后才能执行方案1方案2方案3方案4关键问题“P”阶段计划阶段PLANTHEIMPROVEMENTANDCONTINUEDDATACOLLECTION•制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：•谁在什么时间内完成哪些任务•实施过程如何控制•实施多长时间•在改进过程的哪些环节实施测量•数据如何收集“D”阶段实施阶段DOTHEIMPROVEMENT,DATACOLLECTION,ANDANALYSIS•实施改进措施•收集数据“C”阶段检查阶段CHECKANDSTUDYTHERESULTS•检验数据收集是否充分准确•比较预期目标与实际结果的差别•得出结论•保持对流程的改变•放弃改变•进一步研究后定论“A”阶段处理阶段ACTTOHOLDTHEGAINANDTOCONTINUETOIMPROVEPROCESS接受•制度化•继续监控，确保系统稳定运行推广•从单一部门至全院放弃•分析原因持续•寻找进一步改进空间•下一个PDCA计划（P）是写你要做的执行（D）是做你所写的检查（C）是看你所做的处理（A）是指导你下一步该怎么做使用PDCA循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。质量管理方法之-----头脑风暴法采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。注意事项：•会场适合发言讨论（圆桌），时间最好1小时内•明确会议议题和目的•准备必要用具，如白板•依次发言，所有人参与，且地位平等•畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确•鼓励奔放无羁的创意思维•结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同-绝对禁止批评-尽可能多地获得设想，是它的首要任务-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后质量管理工具1、鱼骨图是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图“风暴”结束之后，按照“人员、机器、方法、材料、环境”五类，对“风暴”的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。结构•1.结果（问题或特性）放在鱼头位置。•2.原因，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。•3.鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（结果）影响因素（原因）质量（结果）特性大原因中原因小原因鱼刺图（形如鱼刺）石川图（石川罄发明）静脉输注液浪费原因及患者安全因素鱼骨图环境事项设备人员患者安全规定药材业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房病床相关药物鱼骨图安全教育操作常规规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人身份沟通手卫生管理人员各要素与特性值间不存在原因关