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123学习目标掌握：骨肿瘤病人的护理及预防。熟悉：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的临床表现和治疗原则。了解：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的病因、病理过程。4一、骨肿瘤概述5骨肿瘤：发生于骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤。与既往史密切相关：骨肿瘤定义外伤史结核史骨髓炎史化脓性关节炎其他系统肿瘤甲状旁腺功能亢进6发病的解剖特点:多见于长骨的干骺端干骺端骨骺骨骺线骨干7病理分类1、据肿瘤细胞的分化程度及所产生的细胞间质类型分：良性、恶性和中间性。2、据肿瘤的发生部位分：继发性和原发性原发性：良性：多见；恶性：少见继发性：恶性：多见8组织学分类成骨性软骨性纤维性骨髓性脉管和神经性软骨母细胞瘤成软骨来源骨巨细胞瘤骨髓来源成纤维来源成骨来源皮质9常见的骨肿瘤10骨肿瘤病的外科分期：GTMG表示肿瘤性质：G0良性；G1低度恶性；G2高度恶性。T指肿瘤侵袭范围：以肿瘤囊和间室分界，T0为囊内；T1为间室内；T2为间室外。M表示转移：M0无转移；M1转移。11GTM分期良性肿瘤分期：1级：静止性肿瘤，包膜完整。2级：生长活跃，仍在囊内或被自然屏障阻挡（间室内）。3级：具有侵袭性；间室外。12GTM分期恶性肿瘤分期：ⅠA：（G1，T1，M0）ⅠB：（G1，T2，M0）ⅡA：（G2，T1，M0）ⅡB：（G2，T2，M0）ⅢA：（G1-2，T1，M1）ⅢB：（G1-2，T2，M1）13骨肿瘤常见的临床表现肿块与肿胀压迫症状疼痛和压痛病理性骨折与脱位转移和复发溶骨性股骨下段骨肉瘤14辅助检查影像学检查：X线、CT、MRI检查、99M锝骨显像实验室检查；恶性：血钙常升高；血清碱性磷酸酶明显升高；浆细胞骨髓瘤：尿中球蛋白浓度升高病理学检查：免疫组化、流式细胞技术。15治疗方法良性骨肿瘤：以手术切除为主恶性骨肿瘤：手术+化疗+放疗+免疫疗法16骨软骨瘤osteochondroma又称外生骨疣，良性；最常见；青少年多见；长骨干骺端多见：股骨下端，肱骨及胫骨的上端；肿块1～10cm，表面光滑，灰蓝色软骨样，切面软骨帽厚度不超过1cm。17骨软骨瘤病理骨生长方向的异常长骨干骺区再塑型正常骨组织和软骨帽。18临床特点肿块为首发症状，长期无压痛，缓慢生长；合并症病理性骨折骨畸形血管和神经受压损伤临床表现19临床表现X线检查：长骨干骺端有蒂状、鹿角状或血丘状骨性突起。20一般不须治疗；手术指征：肿瘤过大，生长过快影响活动功能；肿瘤压迫神经、血管；发生病理性骨折；此类患者特征性的护理问题是什么？治疗21骨巨细胞瘤giantcelltumor定义：原发性骨肿瘤，起源于骨髓中未分化的间充质细胞。好发于20-40岁；女性多发；好发于股骨下端和胫骨上端；可恶变。22骨巨细胞瘤giantcelltumor病理：多核巨细胞散在分布在单核基质细胞中。介于恶性与良性肿瘤之间。23X线片：病灶呈偏心性溶骨性破坏；侵及干骺端；骨皮质膨胀变薄；呈肥皂泡样改变。桡骨远端骨巨细胞瘤股骨下端骨巨细胞瘤骨组织的基质细胞和成骨细胞产生两种蛋白：骨保护素osteoprotegerin,OPG：促进破骨细胞的分化和活性。骨保护素配体：OPG，抑制上述过程。骨髓瘤细胞扰乱了骨髓中这两种蛋白的平衡。24疼痛：首发症状，早期多见；压痛，不剧烈；肿块和肿胀：皮温增高，肿瘤局部静脉曲张；功能障碍；病理性骨折；脊柱的骨巨细胞瘤：椎体压缩性骨折，脊髓损伤及截瘫。临床表现25G0T0M0：以手术治疗为主：但易复发。切除术+灭活术+松质骨、骨水泥填充G1-2T1-2M0：恶性无转移：广泛根除或截肢术；肿瘤切除困难者：放疗（易转变为肉瘤）。处理原则此类患者特征性的护理问题是什么？26骨肉瘤osteosarcoma最常见的原发性恶性骨肿瘤恶性程度高。10-20岁多发；70％发生在股骨下端和胫骨上端27骨肉瘤病理特点：恶性肿瘤细胞直接形成骨样组织（成骨肉瘤）；肺转移的发生率较高。28临床表现1、症状：疼痛出现早，从间断到持续疼痛，夜间剧烈。2、体征：局部肿胀，温度高，静脉怒张，可出现震颤和血管杂音，局部皮肤紧张，多呈紫铜色。293、X线检查：骨骺端骨质成骨性、溶骨性、混合性破坏；骨膜反应：①出现骨膜下三角状新骨，Codman三角；②垂直放射状排列，呈“日光射线”现象。临床表现30治疗G2T1-2M0者：化疗+手术：1、保肢手术：术前大剂量化疗8周+根治性瘤段切除+灭活再植/假体植入2、无保肢条件者：截肢术+继续化疗。此类患者特征性的护理问题是什么？31病例患者，女，49岁，工人。自诉2月前感左大腿下部隐痛，一星期后疼痛加重，同时在左大腿下端外侧触及一肿块，有压痛。肿块逐渐长大，疼痛逐渐加重并活动困难。抬送入院。体查：消瘦，四测正常；左股骨下段外侧触及一6x10cm大小的韧性肿块，压痛，皮温稍高，肿块处见静脉曲张；膝关节活动障碍。X片显示：左股骨下段见7cm的骨质破坏病灶区。32Pleasethinking该病人的诊断？该病人存在哪些护理问题？怎样护理？33二、护理34术前评估1、健康史、发生肿瘤的相关因素：2、身体状况3、心理和社会支持状况术后评估1、身体状况2、手术情况3、心理、社会支持、疾病认知状况4、预后判断护理评估35护理诊断疼痛：与肿瘤浸润压迫周围组织、病理性骨折、手术创伤、术后幻肢痛有关恐惧：与担心肢体功能丧失和预后有关自我形象紊乱：与截肢及化疗的副作用有关躯体活动障碍：与疼痛或肢体功能受损有关潜在并发症：病理性骨折。知识缺乏：缺乏术前配合和术后康复有关知识36护理措施1、心理护理，促进对自我形象的认可2、手术准备3、营养饮食4、控制疼痛5、适当活动，同时预防病理性骨折6、提高认知，促进康复7、化疗病人的护理8、截肢病人的护理37控制疼痛的护理心理支持应用镇痛药：第一阶梯镇痛药：非阿片类药：阿司匹林；第二阶梯镇痛药：弱阿片类药：可待因；第三阶梯镇痛药：强阿片类药：吗啡，用于剧烈疼痛38应用镇痛药原则：以阶梯顺序用药；口服；按时；剂量个体化。用药后注意事项：动态观察呼吸功能、血压、神志预防便秘；呼吸抑制时，用纳洛酮静脉推注恶心呕吐：及时清理；止吐药。尿潴留：诱导排尿，必要时导尿控制疼痛的护理39术前：下肢肿瘤者，避免负重，防止病理性骨折。术后：抬高患肢并处功能位：膝关节手术：膝关节屈曲150，距小腿关节屈900；髋部手术：髋关节处外展中立位或内旋；教会患者的使用拐杖、轮椅协助活动。适当活动，促进关节功能恢复40术前：指导做相邻肌群的功能锻炼；术后：活动+助理疗+康复器械+中医48h做肌肉等长收缩，促进血运，防止关节粘连。良性肿瘤手术者，伤口愈合后即开始下地活动。人工关节置换者，2-3周后开始关节功能锻炼。恶性肿瘤者：术后3周：患处远侧和近侧关节活动；术后6周：重点关节的活动，加大活动范围。提高认知，促进康复41化疗病人的护理观察药物毒性反应：常用药：环磷酰胺、长春新碱、博来霉素42化疗病人的护理观察药物毒性反应：胃肠道反应：最常见。恶心、呕吐。护理：化疗前30分钟用止吐药：VitB6/胃复安；中枢止吐药：昂丹司琼：治疗前30分钟缓慢静脉注射8mg；在治疗前1～2小时口服8mg43化疗病人的护理观察药物毒性反应：骨髓抑制：定期检血查常规；用药后7-10天，白细胞、血小板减少。停药指标：白细胞=3x109/L、血小板=80x109/L44化疗病人的护理观察药物毒性反应：心、肝、肾功能受损：定期检查多饮水，尿量保持在3000ml以上/天，预防尿路感染。皮肤及附件受损：脱发头部冰袋降温，减少毛囊血运，降低头部皮下组织的血药浓度，预防脱发。45用药注意事项严格遵守给药途径：根据体重准确计算每次化疗的用量；化疗药物应现配现用；联合用药时，每种药物之间应用等渗溶液隔开。保护血管：46化疗时保护血管的护理：从肢体的远端至近端选择血管；输液时先用等渗溶液，确认针头在血管中再输入化疗药物；发生外渗，立即用50%的硫酸镁溶液湿敷47心理支持体位观察和防止伤口出血局部观察残肢锻炼截肢术后病人的护理48截肢术后病人的护理体位护理：术后24-48h抬高患肢，预防肿胀；两天后放平患肢体，进行如下护理：下肢截肢者：每3-4h俯卧20-30分钟，将残肢用枕头支托仰卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节的屈曲挛缩。49截肢术后病人的护理观察和防止伤口出血：注意肢体残端：如渗血多，用棉垫+弹性绷带加压包扎。床旁常规备止血带50截肢术后病人的护理局部观察：肢体残端有无红、肿、水疱、皮肤坏死、感染的迹象，残端感染性骨髓炎幻肢痛的护理：观察：是否有残肢痛和幻肢痛。护理：心理护理+轻扣残端/理疗/神经阻滞51截肢术后病人的护理残肢锻炼：伤口愈合后开始锻炼：弹性绷带反复包扎、压迫残端，促进组织收缩；小腿截肢包扎大腿截肢包扎弹性绷带的松紧情况52截肢术后病人的护理进行残肢锻炼：残端按摩、拍打、蹬踩，增加残端的负重能力。按摩按摩踩蹬拍打53截肢术后病人的护理残肢锻炼：伤口愈合后开始锻炼：拆线后尽早用临时义肢，以消除水肿，促进残端成熟，为安装义肢做准备。54总结1、骨肉瘤多见；骨巨细胞瘤人多见。骨肿瘤多发部位。2、下肢截肢护理：术后24-48h抬高患肢；每3-4h俯卧20-30分钟；残端拆线前床旁常规备止血带。3、幻肢痛的护理：心理护理+轻扣残端/理疗/神经阻滞4、残肢锻炼：伤口愈合后开始锻炼：弹性绷带反复包扎、压迫残端；残端按摩、拍打、蹬踩；尽早使用临时义肢。5、化疗的注意事项：思考题：请制定该病人的护理计划。55