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高值耗材及植入物使用知情同意书科室：住院号：姓名性别年龄诊断拟手术名称耗材名称型号规格价格数量产品来源□进口□国产是否报销□是□否使用目的不良反应知情同意医师已向我(们)患方充分说明使用该产品的必要性、风险性及可能发生的并发症等情况。对于使用该产品的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我(们)自愿选择使用上述产品。医师签名：患者(家属)签名：与患者关系：年月日
