腹诊方法与经方应用

腹诊方法与经方应用北京市中西医结合医院心内科王宁元第一部分腹诊概念及源流简介第二部分腹诊方法第三部分腹诊（象）辨证举例第一部分腹诊概念及源流简介腹诊，即腹部的触（切）诊。通过观察腹壁的紧张度、肌性防御反应，以判断虚实和决定病型。从目前一般意义上来讲，腹诊指的是日本汉方医学的腹诊方法。腹诊的源流是《内经》、《难经》和《伤寒杂病论》，汉方医学家通过对经典中对腹部征候记述的领会，经过临床实践探索，于江户时代发掘、形成了腹诊的理论与实践方法，直至今日，仍是汉方医学常用诊法，其重要性甚至超过脉诊。同时，也可以是一种治疗手段。难经派腹诊：以《内经》、《难经》理论与方法为依据和基础。伤寒派腹诊：以《伤寒杂病论》理论与方法为依据和基础。折衷派腹诊：综合借用难经派、伤寒派腹诊学术。目前以伤寒派腹诊为主流。汉方医学腹诊流派：按脉动静，循尺滑涩。《素问·方盛衰论》审其尺之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。《灵枢·论疾诊尺篇》肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。……心之积。脾之积。肺之积。肾之积。《难经·五十六难》消息诊看，料度脏腑。《伤寒论·平脉法第二》腹诊的依据与意义：心下部位：心下濡心下痞心下痞，按之濡心下痞硬心下痞坚心下痞鞕而满心下续坚满按之心下满痛心下满微痛心下满而鞕痛正在心下，按之则痛心下痞鞕满，引胁下痛心下痛，按之石硬从心下至少腹鞕满而痛不可近心下支结心下悸《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述胸胁部位:胸胁苦满胸胁逆满胸胁支满胸胁烦满胸胁下满胸胁满微结胸下结鞕胁下痞鞕胁下鞕满胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述腹、少腹、脐下等部位：腹濡腹满腹微满腹胀满腹满痛腹中痛腹中急痛苦里急虚劳里急少腹满少腹硬少腹当硬满膀胱急，少腹满少腹满如敦状内拘急少腹拘急腹皮急，按之濡少腹里急，腹满少腹急结少腹坚痛少腹肿痞，按之即痛如淋少腹中急摩痛引腰背脐下悸脐下有悸《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述如果从腹诊角度来考察，上述腹证的一部分属于患者自觉，但更多更重要的是医者诊察的他觉，或者是自他共觉（援引自龙野一雄著《汉方入门讲座》）。其中包括性质、形状、程度、范围等丰富的内容，每一个描述用语均呈现出具有特点的一种“腹象”，几乎不能互相代替使用。并且，显然，这些腹诊证候也不能用概念定义的方式来表示，只能在描述中把握特征、形成“腹象”，以“触联”证治的对应与联系。第二部分腹诊方法（寺泽捷年《和汉诊疗学》中的腹诊方法）因为主要观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，所以需要让患者平卧在检查床上，双腿伸直放松，将两上肢置于躯干的两侧。一、腹诊的一般注意事项检查者立于患者的右侧。检查者在检查前应把手充分暖热，以平静的心情、谦和的态度来采集所见征候，这一点值得重视。还有重要的一点是，为了不使患者注意力过度集中于自己的腹部，减少恐惧不安感，可以一面与患者谈一些轻松的话题，给予安全感，一面轻柔地、仔细地进行检查。1，腹壁的色调、营养状态皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态好者，意味着气血的量保持得良好。若色调苍白者表明寒的状态或提示血虚。若皮肤色素沉着、干燥或营养状态低下者，提示瘀血、血虚等。二、外形的观察触诊之前进行腹部的望诊。2，肋弓角以胸骨剑突处为顶点，左右肋弓形成的肋弓角若为锐角（120度以下）者，多是自幼先天脾胃虚弱，即有气虚倾向。相反，肋弓角若为钝角，多为生气充实。此为一般倾向，仅限于参考。3，腹壁的形状腹部的形状分为腹部较胸部膨隆平坦凹陷三大类型腹部膨隆的场合，表示:半表半里气血充实腹部气滞腹部水滞在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证）的适应证病例，常用腹部膨隆型。在分消汤（少阳病期、虚证）的适应证病例，有腹部气滞、水滞，腹部膨隆者为其典型。在防己黄芪汤（太阴病期、虚证）的适应证病例，有肥胖倾向者，多属于腹部膨隆型。此种场合，呈腹壁紧张程度偏低的低紧张性外观。腹部陷凹者，提示:半表半里内里气血虚衰在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、虚证）适应证病例，多数腹部呈轻度陷凹。小建中汤、人参汤等太阴病期方剂适应症者多见腹部凹陷。进行上述外形观察后，接下来便是腹部触诊。对腹壁出汗情况、皮肤温、整体紧张度、局部紧张度、腹部大动脉搏动情况（脐下悸动）、局部抵抗和压痛、心窝部拍水音（胃部振水音）等从整体至局部进行观察。三、腹诊的方法寺泽捷年《和汉诊疗学》中使用的腹部划分、局部名称心下胸胁胸胁胁下胁下脐上脐旁脐旁小腹1，腹壁汗出•将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。•稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现。•桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等方剂的适应证的患者多见此种汗出。•发粘的汗液多为里热所致。•麻杏甘石汤、白虎汤、大承气汤等适应证的患者多见此种汗出。2，腹壁的皮肤温•腹壁皮肤有无汗出，有时也会与穿衣多少有关，但若将手掌置于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常。•人参汤和吴茱萸汤等方剂用于太阴病期心下痞鞕型患者，此型病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见。•当归芍药散和薏苡附子败酱散等方剂适用于太阴病期瘀血型病例，在这些病例中，亦多见脐旁部和回盲部处皮温低下者。•使用金匮肾气丸和济生肾气丸的病例中，有时出现脐下部皮肤温低下同时伴有小腹不仁。3，肠蠕动亢进的有无•在适宜于大建中汤的病例中，有时通过菲薄的腹壁可以看见消化道咕噜咕噜地蠕动。•将手掌稍置于腹壁上时，可以感到消化道内气体的活动及伴随的蠕动亢进。•出现此种症候的场合，则提示于少阳病期使用半夏泻心汤，太阴病期使用大建中汤等。4，胃肠气体的多少•通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少。•结肠的肝区部和脾区部气体多的场合，多为柴胡疏肝汤、疏肝汤或柴胡剂、理气剂（促进气机循行的方剂）的适应证。•确认小肠气体多的场合，宜于使用半夏泻心汤、甘草泻心汤等泻心汤类方剂的病例也多见。可参考腹部X线平片所见。5，腹力（腹壁紧张度）通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧张度明显充实者为5/5中等程度者为3/5明显软弱者为1/5介于它们之间者为4/5、2/5腹满6，腹直肌的紧张度使用2、3、4三指，从腹直肌肋弓付着部到耻骨联合部，依次按压，诊察整个腹直肌的紧张度。诊察腹直肌的紧张状态方法：•腹直肌紧张度的异常有数种类型，在有些场合，腹直肌紧张度的某种类型明显地提示某种特定的方剂。•全腹直肌紧张，提示芍药甘草汤、桂枝汤、桂枝加芍药汤、小建中汤。•下腹部腹直肌紧张，提示金匮肾气丸、六味地黄丸。7，心下痞鞕（心窝部抵抗、压痛）诊察方法：使用2、3、4三指，从胸骨剑突的下部至脐部，连续按压正中部位，观察有无抵抗和硬结，询问患者有无压痛。心下部的抵抗、压痛称为心下痞鞕。在心下痞硬的范畴里，有些具有所在部位和分布的特征，据此又有一些特殊的名称痃癖心下支结心下硬（鞕）•即使仰卧位时没有发现明显的心下痞硬，但直立时仍有压痛，此为典型的痃癖。•此时的疼痛多表现为沿左肩胛骨的内缘出现，该证候提示使用延年半夏汤、大柴胡汤、吴茱萸汤等方剂。痃癖：在患者直立状态下，用三指按压心下部，如果出现向胸内发散的明显疼痛，即为痃癖。心下支结：在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌肉挛缩和压痛称为心下支结。此证候提示使用良枳汤、柴胡桂枝汤等方剂。心下硬（鞕）：心窝部腹壁出现的不伴有压痛的局部肌紧张亢进，称为心下硬。•可在半夏泻心汤、人参汤适应证中经常见到。•心下硬而特别范围广泛者称为心下痞坚，提示使用茯苓杏仁甘草汤、木防己汤治疗。•有时胸骨剑突和脐之间的中间部为中心，出现如网球大小范围的抵抗，系提示使用桂姜枣草黄辛附汤的症候。8，胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）胸胁苦满：左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压痛称为胸胁苦满。由自觉要素和他觉所见形成。•此症候是决定少阳病胸胁苦满型的重要症候，在实证表现显著，虚证表现轻微。•大柴胡汤适应证的病态最为显著，•小柴胡汤适应证为中等程度，•柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。方剂：大柴胡汤柴胡加龙牡汤四逆散小柴胡汤柴胡桂枝汤柴胡桂枝干姜汤胸胁苦满：显著较显著中等中等中等轻微腹直肌挛急：无无显著无中等无脐上悸动：无有无无无有腹力：充实中等度～实中等度中等度中等度～软软少阳病胸胁苦满型方剂与胸胁苦满、腹直肌挛急典型类型9，脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）脐上悸动：用手掌或手指，轻置于脐上正中线上或者正中线略偏左，可触及到腹主动脉的搏动，称为脐上悸动。★★★★•有时在腹壁软弱的患者通过望诊即可看到腹主动脉的搏动。•因为所有的人都有腹主动脉，所以容易被理解成所有患者都应该有脐上悸症候，其实并非如此，用指头轻轻置于腹壁即可触及搏动的患者仍为少数。•该症候出现的机理尚不清楚。脐上悸动，被认为是一种与气逆兼水滞病态密切相关的症候。•脐上悸动高频率出现的场合：见于治疗气逆方剂适应证，如苓桂术甘汤苓桂甘枣汤良枳汤桂枝加龙骨牡蛎汤等•脐上悸动一般频率出现的场合：如柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、加味逍遥散等适应证10，胃部振水音（心窝部拍水音）胃部振水音：胸骨剑突和脐的中间部，或者脐周腹壁，用手指端轻轻叩击时听到水晃动的声音，称为胃部振水音（心窝部拍水音）。有研究表明，这是在低紧张度的胃壁、胃腔内，空气、胃液或十二指肠液并存状态下出现症候。胃部振水音是一种表示心下部有水滞的症候。•胃部振水音高频率出现的场合：六君子汤苓桂术甘汤二陈汤茯苓饮等适应证•胃部振水音较常出现的场合：加味逍遥散人参汤半夏泻心汤等适应证11，小腹不仁小腹不仁：小腹是指腹部脐以下的领域，不仁是指内里不充实，也就是说，该部位的腹壁紧张程度与其他部位相比，较为软弱，常常伴有表面知觉低下的状态。此症候意味着五脏中肾之机能的虚衰状态。提示该病证适于金匮肾气丸、六味地黄丸、济生肾气丸等方剂治疗。小腹拘急：腹直肌在耻骨联合附着部附近出现的异常紧张称为小腹拘急。该症候与小腹不仁相同，也表示肾虚。•常伴有小腹不仁。•该症候也意味着肾的虚衰。•脐上方也会出现类似条索状物，意味着脾的虚衰。正中芯：小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物抵抗。12，脐旁部抵抗、压痛•这种压痛有时会出现在正中线的脐下部（脐下部压痛、抵抗）。这些均为提示瘀血病态存在的重要体征之一。•多见于左侧出现，但是如瘀血诊断标准所示，右侧出现该体征时与瘀血状态关联的特异性较高。•在桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等方剂适应证患者中，几乎全部可见到该体征。脐的斜外方约2横指处与腹直肌交叉点上可触及肌肉的硬结，若用指端向脊柱方向按压此部位，患者会有放射性剧痛，称为脐旁部抵抗、压痛。13，回盲部抵抗、压痛•此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。•即使在活血化瘀方剂中，该症候也强烈地提示大黄牡丹汤、肠痈汤、薏苡附子败酱散的适应证。用手指轻轻触诊回盲部时触及到的腹壁肌硬结，以及按压此处时出现放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。14，乙状结肠部抵抗·压痛•此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。•即使在活血化瘀方剂中，该症候也特异性地提示桃核承气汤、芎归胶艾汤适应证。用手指轻轻触诊左下腹部的乙状结肠部时可触及腹壁肌硬结，以及按搓该部位的乙状结肠部时出现的放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。15，腹股沟部抵抗、压痛•此症候被认为是当归四逆加吴茱萸生姜汤适应证的体征之一。•有人认为腹股沟部的腹股沟韧带出现压痛时，提示四物汤及其加减方的适应证。有时用手指按压腹股沟处的髂前上棘部时会出现疼痛。脐旁、左右小腹、脐下部位抵抗、压痛第三部分腹诊（象）辨证病案举例心下痞鞕王○○，男，72岁，入院时间，○○年2月13日，立春。主诉：喘促，喀黄粘痰，纳差。其他证象：神识清，神情差，形体瘦，面容正常，略潮红。痰粘难喀，口干，嗳气，无明显脘腹胀满，眠可，平素乏力，畏寒，易出汗，腰骶部出凉汗，二便正常。舌象：质红，苔黄厚腻。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，可触及心下痞硬，从心下至脐上呈覆铲状，边缘较清晰，抵抗强，无压痛，未触及胸胁苦满，可触及腹直肌拘挛，无脐下及下腹按之疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：柴胡桂枝干姜汤证，半夏泻心汤证。药物：柴